71. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Дифференциальный диагноз.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса — это обморочное состояние, вызванное резким ↓ СВ и ишемией мозга вследствие остро возникшего нарушения сердечного ритма. Данные нарушения могут быть обусловлены СА блокадой 2 степени или полной АВ блокадой, пароксизмальной тахикардией, фибрилляцией желудочков. С точки зрения патофизиологии является кардиогенным обмороком

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса провоцируют следующие ситуации:

• внезапная смена положения тела, подъем из горизонтальной позиции;

• состояние психоэмоционального возбуждения, постоянный стресс, тревога, волнение.

Припадочные состояния Морганьи-Адамса-Стокса развиваются стремительно, длятся не более пары минут и часто проходят без последствий для организма.

Основные симптомы начинающегося припадка:

• сильное головокружение и потемнение в глазах;

• выраженная бледность кожи;

• потеря сознания;

• судороги, самопроизвольные опорожнения мочевого пузыря и кишечника;

• остановка дыхания или дыхательная аритмия;

• полное отсутствия пульса или его редкость;

• увеличение зрачков.

Дифференциальная диагностика:

Нейрогенные (рефлекторные) обмороки возникают в ответ на раздражитель – боль, чихание, кашель, дефекация, физическая нагрузка, страх, испуг, раздражение каротидного синуса

Ортостатическая гипотензия – развивается на фоне первичной или вторичной вегетативной недостаточности (СД, амилоидоз, уремия), приема химических веществ (алкоголь, диуретики, вазодилататоры) или гиповолемии.

Эпилептический припадок: лицо больного гиперемировано, тонические судороги сменяются клоническими, припадку часто предшествует аура, пульс во время припадка обычно напряжен и несколько учащен, АД часто повышено.

Истерический припадок: учащенный и напряженный полный пульс, АД слегка повышено; цианоз не характерен даже при затянувшемся припадке.

72. Хроническая сердечная недостаточность. Медицинское и социальное значение. Классификация хронической сердечной недостаточности. Диагностика.

ХСН страдают 7 % населения, из них клинически выраженная (II–IV ФК) - 4,5 %; терминальная (III–IV ФК) - у 2,1 % (2,4 млн. чел). Распространенность ХСН растет в среднем на 1,2 человека на 1000 населения в год за счет более высокой заболеваемости ХСН мужчин в возрасте 40 - 59 лет и женщин старше 70 лет. Рост заболеваемости связан с тенденцией увеличения продолжительности жизни во всем мире, наблюдаемой в последние годы.

Классификация ХСН. По локализации пораженного желудочка:

1. правожелудочковая;

2. левожелудочковая;

3. смешанная.

Классификация по фракции выброса:

1. низкая - ФВ<40% (систолическая недостаточность);

2. промежуточное значение - ФВ 40-50%;

3. сохранная - ФВ>50 (диастолическая недостаточность).

По состоянию компенсации:

1. компенсированная (стабильная);

2. декомпенсированная.

Классификация ХСН по тяжести симптомов.

Стадии ХСН (могут ухудшаться, несмотря на лечение):

• I стадия - начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.

• IIA стадия - клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• IIБ - тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.

• III стадия - конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, головного мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Функциональные классы ХСН (могут изменяться на фоне лечения как в одну, так и в другую сторону):

• ФК I - ограничения физической активности отсутствуют: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

• ФК II - незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

• ФК III - заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.

• ФК IV - невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

Диагностика ХСН.

1. Типичные жалобы: одышка, ортопноэ, плохая переносимость физических нагрузок, утомляемость, усталость, увеличение времени восстановления, отек лодыжек. Менее типичные жалобы: ночной кашель, свистящее дыхание, увеличение веса на 2 кг и более, чувство переполния в животе, сердцебиение, обмороки.

2. Специфичные клинические признаки: набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, ритм галопа и систолический шум при аускультации сердца, смещение верхушечного толчка влево. Менее специфичные клинические признаки: тахипноэ, хрипы в легких,притупление в нижних отделах легких, тахикардия, нерегулярный пульс, увеличение печени, периферические отеки, асцит, кахексия.

3. Нагрузочный тест - тест с 6-минутной ходьбой - помогает определить толерантность к физической нагрузке и ФК ХСН.

4. ЭКГ - можно выявить инфаркт в стадии рубцевания, метаболические нарушения миокарда, нарушения ритма, признаки легочного сердца и т.д. - патологию, приведшую к ХСН.

5. ЭхоКГ - дает понятие о размерах сердца и отдельных его камер, толщине стенок камер (увеличение сердца в размерах, дилатация полостей,гипертрофия стенок), фракции выброса, наличия диастолической дисфункции, состоянии клапанов, наличии регургитации, состояние сосудов, отходящих от сердца (аорта, легочной ствол).

6. Рентген ОГК - кардиомегалия и перераспределение кровотока в направлении верхних долей легких.

7. Определение уровня натрийуретических пептидов (НУП). Наиболее информативным является мозговой НУП (верхняя граница нормальных значений – 35 пг/мл).