16. Принципы терапии бронхиальной астмы.

Современные цели терапии БА:

1. Достижение и поддержание контроля симптомов БА в течение длительного времени. 2. Минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции дыхательных путей и нежелательных побочных эффектов терапии.

Принципы терапии БА:

1. Обучение пациентов. Цель - научить, как поддерживать состояние контроля, правильно использовать ингаляционные устройства,как мониторировать свое состояние, когда обращаться за медицинской помощью.

2. Мониторирование тяжести БА с помощью объективных показателей ( ПСВ и ОФВ1, частота обострений, наличие ночных симптомов).

3. Предотвращение контакта с триггерами. Исключение продуктов, веществ, лекарств, вызывающих приступы БА. Отказ от курения, исключить влияние неспецифических раздражителей - профессиональных вредностей, поллютантов, резких запахов и т.д.

4. Гипоаллергенная диета.

5. Постоянная медикаментозная терапия (“стратегическая терапия”). Используется ступенчатый подход.

6. Лечение обострений (“тактическая терапия”).

7. Лечение сопутствующих заболеваний верхних дыхательных путей (ринит, полипы и др.) и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни при их наличии.

8. Комплексное наблюдение за больным в динамике.

17.Фармакотерапия бронхиальной астмы в период обострения в зависимости от тяжести обострения.

В клинических рекомендациях Global Initiative for Asthma (GINA) 2019 согласовано следующие определения:

1) неконтролируемая астма — астма с соответствием ≥1-му из ниже перечисленных критериев:

a) плохой контроль над симптомами (частые симптомы или необходимость частого применения ингаляционных ЛС в режиме «по потребности», ограничения жизненной активности вследствие астмы, симптомы астмы заставляют больного просыпаться ночью);

б) частые обострения (≥2/год), требующие применения пероральных глюкокортикостероидов (ГКС), или тяжелые обострения, требующие госпитализации (≥1/год);

2) трудно поддающаяся лечению астма — астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на лечение 4-ой или 5-й ступени GINA (средняя или высокая доза ингаляционного ГКС и второе контролирующее ЛС или пероральный ГКС — рис. 1), или требующая такого лечения с целью сохранения хорошего контроля над симптомами и снижения риска обострений;

3) тяжелая астма (подкатегория астмы, которая трудно поддается лечению) — астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на соблюдение больным оптимизированного лечения максимальной интенсивности и достижение контроля над сопутствующими факторами, которые могли бы обострять заболевание, или которая обостряется после снижения высоких доз ЛС.

Ступенчатая терапия больных бронхиальной астмой согласно рекомендациям Global Initiative for Asthma (GINA) 2019

1 ступень терапии

1 линия: «по потребности» применение комбинированного препарата, содержащего формотерол и низкую дозу иГКС

2 линия: применение иГКС в низкой дозе каждый раз, когда больной применяет SABA «по потребности»

2 ступень терапии

1 линия: -иГКС в низкой дозе или -«по потребности» применение комбинированного препарата, содержащего формотерол и низкую дозу иГКС

2 линия: -LTRA или -применение иГКС в низкой дозе каждый раз, когда больной применяет SABA «по потребности»

3 ступень терапии

1 линия: -иГКС в низкой дозе + LABA -систематическое и «по потребности» применение комбинированного препарата, содержащего формотерол и низкую дозу иГКС

2 линия: -иГКС в средней дозе или -иГКС в низкой дозе + LTRA - У больных с аллергией на пылевых клещей и сопутствующим аллергическим ринитом и ОФВ,> 70 % от должного значения можно рассмотреть добавление сублингвальной иммунотерапии.

4 ступень терапии

1 линия: -иГКС в средней дозе + LABA -систематическое и «по потребности» применение комбинированного препарата, содержащего формотерол и низкую дозу иГКС

2 линия: -иГКС в высокой дозе; У больных с обострениями астмы в анамнезе рекомендуется применять препараты тиотропия или LTRA с помощью ингалятора «мягкого тумана» (SMI). - можно рассмотреть добавление сублингвальной иммунотерапии

5 ступень терапии

1 линия: иГКС в высокой дозе +LABA -оценка фенотипа астмы Возможно добавление: -тиотропия -моноклональные антитела (антитела к IgE, ИЛ-5/5R, ИЛ-4R)

2 линия: Пероральный ГКС в низкой дозе (следует оценить баланс польза/риск)

ГКС — глюкокортикостероид, иГКС — ингаляционный глюкокортикостероид, LABA — (32-агонист длительного действия (ингаляционный), LTRA — антагонист лейкотриенового рецептора, SABA — (β2-агонист короткого действия (ингаляционный)

Лечение «по потребности» 1 и 2 ступени, которому отдается предпочтение, это применение комбинированного препарата, содержащего формотерол и низкую дозу иГКС. Другая возможность — это применение SABA «по потребности». Больные, которые требуют лечения 3 и 4 ступени, должны применять SABA «по потребности» (за исключением пациентов, принимающих комбинированный препарат, содержащий формотерол и низкую дозу иГКС, систематически и «по потребности»).

Отсутствие контроля над симптомами, наблюдаются обострения астмы или факторы риска обострений и/или длительной обструкции – является показанием для перехода на следующую ступень. Перед тем, как увеличить интенсивность лечения, необходимо проверить, соблюдает ли больной врачебные рекомендации и правильно ли употребляет ЛС.

Больные, у которых астма хорошо контролируется в течение >3-х мес., а риск обострений низкий, следует оценить показания к снижению ступени терапии.

Лечение обострения БА легкой степени проводится в амбулаторных условиях.

1. Бронхолититические препараты: Бета-2-агонисты сальбутамол (сальбутамол, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

2. Противовоспалительные препараты – ГКС: Системные ГКС – преднизолон 30 мг в сутки per os или при внутривенном введении эквивалентом является доза 90 мг. ГКС в растворах или суспензиях будесонид 1-2 мг 2 раза в сутки через небулайзер

Лечение обострения БА средней и тяжелой степени, а также жизнеугрожающего обострения БА проводится в стационаре.

1. Оксигенотерапия. Увлажненный кислород 1 – 4 л/мин через носовые канюли или маску Вентури (титровать до SaO2 >90%).

2. Бронхолитические препараты. Бета-2-агонисты: сальбутамол (сальбутамол, вентолин, сальгим) 2,5 мг или фенотерол (беротек) 1,0 мг каждые 20 минут в течение часа в растворах через небулайзер. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа. Антихолинергический препарат ипратропиум бромид (атровент) 0,5 мг раствора через небулайзер или 80 мкг ингаляционно со спейсером каждые 4-6 часов. В последующем переходят на применение препарата каждые 3-4 часа.

3. Противовоспалительные препараты – ГКС. Системные ГКС – преднизолон 120 мг в сутки в/в, а затем – 30 мг per os. ГКС в растворах или суспензиях будесонид 1-2 мг каждые 8 часов через небулайзер