62. Перикардиты. Классификация. Дифференциальный диагноз перикардиального выпота.

Перикардит — полиэтиологическое инфекционное или неинфекционное (асептическое) воспаление перикарда.

1. По этиологии:

I Идиопатические перикардиты

II. Инфекционные перикардиты

1. Бактериальные

1.1. Пиогенные бактерии (пневмококк, стрептококк, стафилококк,

нейссеоиа, легионелла)

1.2. Микобактерии туберкулеза и другие микобактерии

1.3. Бактерии, вызывающие специфические инфекционные заболевания

(брюшной тиф, дизентерия, бруцеллез, чума, сибирская язва,

сальмонеллез, туляремия и др.)

1.4. Хламидии. в том числе вызывающие пситтакоз

2. Вирусные

2.1. Вирус Коксаки А и В. ECHO

2.2. Вирус гриппа

Z3. Вирус иммунодефицита человека

2.4. Вирусы гепатита А, В. С

2.5. Вирус инфекционного мононуклеоза

2.8. Аденовирусы

2.7. Вирус герпеса

2.8. Вирус кори и др.

3. Грибковые (при гистоплазмоэв^кандидамикозе, бластомикоз* и др.)

4. Риккетсиозные ' .

5. Вызванные спирохетами (при сифилисе, желтушном лептрспироэе)

6. Микоплазменные

7. Паразитарные

8. Протоэойиые -

III. Перикардиты при васкулитах и системных заболеваниях соединительной ткани

1. Ревматоидный артрит

2. Ревматическая лихорадка

3. Системная красная волчанка

4. Лекарственно-индуцированная красная волчанка

5. Склеродермия

в. Синдром Шегрена

7. Смешанное соединительнотканное заболевание

8. Анкипозирующийспридилоартрит .

9. Дерматомиозит

10. Гранулематоз Вегвнера

11. Синдром Бехчета

12. Узелковый периартериит

13. Гигантоклеточный Темпоральный артериит (болезнь Хортона)

14. Синдром Чарга-Стросса •-

15. Лейкоцитокпастический ангиит

16. Тромбогемолитическаятромбоцитопеническая пурпура

17. ГипокомплементарныЙ уремический васкулитный синдром

18. Панмезенхимальмая реакция на отмену глюкокортикоидной терапии

19. Периодическая болезнь

20. Неспецифический аорто-артериит (синдром Такаясу)

IV. Перикардит, развивающийся при заболеваниях органов, с которыми

контактирует перикард.

1. Расслаивающая аневризма аорты с прорывом в полость перикарда

2. Заболевания легких и плевры

2.1. Пневмония ,.'-...-.

2.2- Плеврит

2.3. Тромбоэмболия легочной артерии

3. Аневризма желудочка сердца

4. Острый инфаркт миокарда

5. Постинфарктный синдром

V. Перикардит при заболеваниях, сопровождающихся нарушением обмена веществ

1. Почечная недостаточность

1:1. Острая или хроническая почечная недостаточность

1.2. ≪Диализный≫ перикардит

2. Микседема

2.1. Холестериновый перикардит - -

3. Подагра

4. Цинга (гиповитаминоз С)

VI. Неопластические перикардиты

1. Вторичные, обусловленные метастазами опухоли в перикард или

непосредственным прорастанием опухоли в перикард (при раке, саркоме,

лимфоме, лейкемии, карциноидном синдроме, синдроме Сиппла —

сочетании феохромоцитомы и медуллярного рака щитовидной железы)

2 Первичные (мезотелиома, саркома, фиброма, липома) '

VB. Травматические перикардиты

1. Проникающая травма грудной клетки '

2. Перфорация пищевода : •

3. Перфорация желудка • -: •• :

4. Непроникающая травма грудной клетки •

5. Повреждение перикарда при хирургических манипуляциях (во время

установления водителя ритма, катетерной аблации при аритмиях, •;

чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике, диагностической

катетеризации сердца) ,^

6. Перикардит, обусловленный инородным телом перикарда

7. Перикардит после перикардотомии

VIII. Перикардиты при лучевой терапии (≪лучевой≫ перикардит)

IX Перикардиты с неясным патогенезом ив сочетании с различными синдромами

1. Перикардит как следствие перенесенного повреждения миокарда у

перикарда (результат иммунных нарушений)

2 Перикардиапьный жировой некроз

3. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит,

болезнь Крона) ••.-.-.

4. Болезнь Уиппла •.

5. Целиакия

6.. Синдром Леффлера

7. Талассемия и другие врожденные анемии

8. Лекарственно-индуцированные перикардиты (прокаинамид или новокаинамид,

гидралаэин или апрессин, изониазид, миноксидил, метилсергид,

антикоагулянты, фенитоин, доксорубицин и др.)

9. Панкреатит

10. Саркоидоз

11. Холестериновый перикардит, не связанный с гипотиреозом (микседемой)

12 Жировая эмболия

13. Желчный свищ с проникновением в перикард

14. Синдром Висслера-Фанкони (субсепсис аллергический)

15. Синдром Стивенса-Джонсона (буллеэная форма обширной экссудативной

- многоформной эритемы)

16. Болезнь Гоше

17. Диафрагмальная грыжа

18. Дефект межпредсердной перегородки

19. Болезнь Фабри (наследственный дефект [а]-галактозидазы)

20. Болезнь Кастлемана (гигантская гиперплазия лимфоузлов,

ангиофолликулярная гиперплазия лимфоузлов) *•'

21. ГистиоцитоэХ

22. Синдром кампилодактлиин-плеврита-перикардита(кампилодактилия —

постоянная флексия одного или обоих межфаланговых суставов одного

или нескольких пальцев, обычно мизинца)

23. Легкое фермера (экзогенный аллергический альвеолит, обусловленный

актиномицетами)

24. Синдром желтых ногтей (гипоплазия лимфатических сосудов,

лимфатические отеки, плевральный выпот, желтые медленно растущие

ногти, в 40% случаев бронхоэктазы)

25. Афибриногенемия, гипофибриногвнемия

26. Герпетиформный дерматит

27. Гиперэозинофильные синдромы

28. Ювенильная ксантогранулема

29. Миалоидная метаплазия

30. Врожденный констриктивн^ перикардит__

Клиническая классификация перикардитов (Braunwald, 2001,с изм.) Клинические формы перикардитов 1. Острый перикардит (длительность заболевания менее 6 недель) 1.1. Фибринозный (сухой) 1.2. Выпотной (экссудативный) перикардит (серозно-фибринозный, гнойный, геморрагический) а) без тампонады сердца б) с тампонадой сердца 2. Подострый перикардит (длительность заболевания от 6 недель до 6 месяцев) 2.1. Выпотной (экссудативный) а) без тампонады сердца б) с тампонадой сердца 2.2. Слипчивый (адгезивный) 2.3. Сдавливающий (констриктивный) 3. Хронический перикардит (длительность заболевания более 6 месяцев) 3.1. Выпотной (экссудативный) а) без тампонады сердца б) с тампонадой сердца 3.2. Слипчивый (адгезивный, не констриктивный) 3.3. Сдавливающий (констриктивный) 3.4. Сдавливающий (констриктивный) с обызвествлением перикарда (≪панцирное сердце≫)

2. По длительности течения: -острые – менее 6 недель -подострые – от 6 недель до 6 месяцев -хронические – более 6 месяцев. 3. По морфологическим признакам: - сухой (фибринозный) - выпотной (экссудативный): серозный, гнойный, геморрагический, гнилостный - констриктивный - адгезивный, без констрикции - с кальцификацией перикарда («панцирное сердце»)

Дифференциальный диагноз выпота

Диагностическая пункция полости перикарда

Пункция перикарда производится при наличии больших количеств выпота в полости перикарда. В этом случае пункция перикарда преследует две цели: диагностическую (позволяет уточнить характер жидкости — транссудат, экссудат; провести цитологическое исследование перикардиальной жидкости и определить ее стерильность) и лечебную (эвакуация жидкости уменьшает сдавление сердца, что осо-

бенно важно при тампонаде сердца).

Исходя из вышеуказанного, показаниями к пункции перикарда можно считать:

• нарастающие симптомы тампонады сердца - в этой ситуации пункция перикарда выполняется по жизненным показаниям;

• предположение о возможности гнойного экссудативного перикардита;

• уточнение этиологии экссудативного перикардита;

• длительное, затяжное течение экссудативного перикардита с отсутствием тенденции к рассасыванию экссудата.

Необходимо произвести следующие исследования перикардиальной жидкости:

• изучить физико-химические свойства;

• выполнить цитологическое исследование клеточного состава выпота;

• выполнить бактериологический анализ выпота.

В первую очередь необходимо дифференцировать экссудат (воспалительный выпот, характерный для экссудативного перикардита) от транссудата (жидкость невоспалительного генеза).

Огромное клиническое значение имеет определение характера (вида) перикардиального экссудата.

Серозно-фибринозный экссудат имеет лимонно-желтый цвет, обычно прозрачен, количество белка колеблется От 30 до 40 т/л, клеточный состав зависит от стадии и этиологии заболевания. При Туберкулезном экссудативном перикардите в перикардиальном выпоте содержится много лимфоцитов. При нетуберкулезных экссудативных перикардитах в разгар заболевания в перикардиальном выпоте среди клеток преобладают нейтрофильные лейкоциты, в последующем появляются лимфоциты. Серозно-фибринозные перикардиальные экссудаты наблюдаются чаще при туберкулезном перикардите, инфекционном бактериальном и вирусном перикардите. ' '

Серозно-гнойные и гнойные перикардиальные экссудаты — мутные, имеют желтый или желто-зеленый цвет, для гнойного экссудата характерна сливкообразная консистенция, после отстаивания появляется сероватый осадок, содержат большое количество нейтрофильных лейкоцитов и бактерий, количество белка достигает 45—50 г/л и даже больше. Причиной развития серозно-гнойных экссудативных перикардитов является бактериальная инфекция.

Геморрагический перикардиальный экссудат — мутный, имеет красноватый или красно-коричневый цвет, содержит много белка (> 30-35 г/л) и большое количество эритроцитов, кроме того, в экссудате присутствуют нейтрофильные лейкоциты и лимфоциты (в небольшомколичестве). Геморрагический перикардиальный экссудат наблюдается при злокачественных новообразованиях сердца {чаще метастатичес-

ких), при резко выраженном воспалительном процессе в перикарде туберкулезной и неспецифической бактериальной этиологии, травмах области сердца. Гемоперикард может развиться при геморрагических; диатезах, остром лейкозе.

В периоде рассасывания геморрагического экссудата в нем появляются эозинофилы, макрофаги, клетки мезотелия. При поражении перикарда злокачественным новообразованием в экссудате выявляются атипичные клетки и можно обнаружить раковый эмбриональный антиген. Атипичные клетки выглядят как полиморфные клетки с нежной сетью хроматина, особенно характерны ≪перстневидные клетки≫ — с крупными вакуолями, оттесняющими ядро к периферии.

Хилезный перикардиальный экссудат содержит лимфу и имеет характерные особенности. Он мутный, имеет молочный цвет, содержит белок (около 35-40 г/л), глюкозу, электролиты, холестерин (его уро, вень близок к уровню холестерина в крови), большое количество хиломикронов. Клеточный состав представлен лимфоцитами, эритроцитами, встречаются нейтрофилы. Хилезный экссудат в полости перикарда наблюдается при злокачественных новообразованиях, особенно при лимфангиоматозной гамартоме, при повреждении грудного лимфатического протока во время операций на сердце и торакальных хирургических вмешательств. Описаны случаи первичного хилоперикарда неизвестной этиологии. В редких случаях хилоперикард обусловлен наличием патологического соединения между перикардом и

грудным лимфатическим протоком.

Хилоперикард обычно достаточно выражен, количество лимфы в полости перикарда большое. Хилезный экссудативный перикардит имеет тенденцию к хроническому течению.

Холестериновый перикардиалъный экссудат характеризуется содержанием большого количества холестерина и других липидов. Одновременно наблюдается отложение кристаллов холестерина в самом перикарде. Обычно холестеринсодержащие выпоты имеют большой объем и рассасываются медленно, часто холестериновый перикардит принимает хроническое течение. Холестериновый выпот мутный, может иметь различную окраску: коричневатую, желтую, оранжевую, янтарную, пурпурную или цвета кофе. Часто в холестериновом выпоте содержатся эритроциты, лейкоциты (преимущественно лимфоциты). Относительная физическая плотность холестеринового выпота обычно больше, чем 1.02 кг/л, количество общего белка соответствует уровню в крови. Перикард значительно утолщен за счет рубцовых изменений, часто покрыт налетами фибрина и желтыми узелквми и бляшками, богатыми холестерином. Эпикард может быть воспален. Воспалительный процесс также четко обнаруживается в перикарде наряду с интенсивным фиброзом и отло-

жением кристаллов холестерина. Перикардиальный выпот, богатый холестерином, наблюдается при туберкулезном перикардите, ревматоидном артрите, травматическом

перикардите и при микседеме.

С целью уточнения природы перикардиального выпота проводят не только цитологическое, но и бактериологическое его исследование, а при подозрении на системную красную волчанку — определяют наличие волчаночньгх клеток и антинуклеарного фактора.