109.Сд 1 типа. Патогенез. Особенности клиники. Лабораторная диагностика

Сахарный диабет 1 типа (СД) – метаболическое заболевание, характеризующееся хронической гипергликемией вследствие нарушения секреции инсулина и/или эффективности действия инсулина. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

СД 1 типа развивается вследствие деструкции β-клеток, обычно приводящей к абсолютной недостаточности инсулина (иммуноопосредованный, идиопатический).

Особенности клиники:

Острое начало обычно в детском и подростковом возрасте (но может развиться в любом возрасте). Характерны генетическая предрасположенность (максимальный риск имеют родственники первой степени родства пациентов с СД 1: братья, сестры, дети, родители), сочетание с другими аутоиммунными заболеваниями. Триггерами могут быть вирусная инфекция, стресс или перегрузка легкоусвояемыми углеводами. У пациентов появляется сухость во рту, жажда до 3-5 л/сут, (сухость во рту, жажда, полидипсия), повышенный аппетит (полифагия), мочеизнурение, особенно в ночные часы (полиурия). Выраженная потеря массы тела, слабость, нарушение зрения (набухание хрусталика и слабость аккомодации, вызванные гипергликемией).

время определения	концентрация глюкозы, ммоль/л
	цельная капиллярная кровь	венозная плазма
НОРМА
Натощак и через 2 часа после ПГТТ	< 5,6	< 6,1
	< 7,8	< 7,8
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Натощак или через 2 часа после ПГТТ или случайное определение	≥ 6,1	≥ 7,0
	≥ 11,1	≥ 11,1
	≥ 11,1	≥ 11,1
уровень HbA1c ≥ 6,5% (норма – уровень HbA1c до 6,0 %)
НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ
Натощак (если определяется) и через 2 часа после ПГТТ	< 6,1	< 7,0
	≥ 7,8 < 11,1	≥ 7,8 < 11,1
НАРУШЕННАЯ ГЛИКЕМИЯ НАТОЩАК
Натощак и через 2 часа после ПГТТ (если определяется)	≥ 5,6 < 6,1	≥ 6,1 < 7,0
	< 7,8	< 7,8
В КРОВИ (помимо гипергликемии):
гиперлипидемия (повышение содержания ОХ, ТГ, липопротеинов)
↑ кетоновых тел ( ≥ 5 ммоль/л – госпитализация)
С-пептид ↓ или не определяется (норма 1,1-4,4 нг/мл)
! аутоантитела к антигенам β-клеток (ICA, GADA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) – в первые недели заболевания
В МОЧЕ:
бесцветная моча с высоким удельным весом (глюкозурия)
↑ кетоновых тел

110.Сд 2 типа. Группа риска. Глюкозотолерантный тест. Патогенез сд 2 типа. Особенности клиники.

Сахарный диабет – это группа заболеваний, в основе которых лежит абсолютная или относительная инсулиновая недостаточность.

Группы риска по СД 2

1. Избыточная масса тела и ожирение (ИМТ > 25 кг/м², окружность живота у мужчин более 94 см, у женщин более 80 см)

2. Семейный анамнез СД 2 типа

3. Привычно низкая физическая активность

4. Гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе

5. Нарушение гликемии натощак или НТГ в анамнезе

6. АГ > 140/90 мм.рт.ст.

7. Холестерин ЛПВП <0,9 мммоль/л или уровень триглицеридов >2,82 ммоль/л

8. Возраст >45 лет

9. Наличие сердечно-сосудистых заболеваний

10. Синдром поликисознах яичников

ПГТТ – пероральный глюкозотолерантный тест. Проводится в случае сомнительных значений гликемии для уточнения диагноза. Правила проведения: тест следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки) и обычной физической активности. Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение 8–14 часов (можно пить воду). Последний вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов. После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы, растворенных в 250–300 мл воды. В процессе теста не разрешается курение. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

ПГТТ не проводится: на фоне острого заболевания; на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

Диагноз	Концентрация глюкозы венозной плазмы, моль/л
Нормальная толерантность к глюкозе	Натощак <6,1 Через 2 часа до 7,8
Нарушенеи гликемии натощак	Натощак >6,1 и < 7,1 Через 2 часа до 7,8
Нарушенная толерантность к глюкозе	Натощак до 7,0 Через 2 часа до >7,8 и <11,1
Сахарный диабет	Натощак >7,0 Через 2 часа до >11,1

Патогенез. В основе его патогенеза лежит инсулинорезистентность (составляющие в таблице в левом столбике). Со стороны островкового аппарата ответом на инсулинорезистентность является компенсаторное усиление секреции инсулина, что в течение определенного промежутка времени позволяет преодолевать имеющуюся инсулиновую резистентность и препятствовать развитию стойкой гипергликемии. Однако хроническая гиперинсулинемия уменьшает число рецепторов на клетках-мишенях (развивается десенситизация), в результате чего инсулинорезистентность усиливается. β-клетки постепенно утрачивают способность реагировать на гипергликемию, т.е. продуцируют количество инсулина, недостаточное для полной нормализации уровня глюкозы, имеющего постоянную тенденцию к возрастанию из-за существующей (и при этом нарастающей) инсулинорезистентности. Именно так возникает относительный дефицит инсулина на фоне компенсаторной гиперинсулинемии. Длительное активное компенсаторное функционирование β-клеток сопровождается их декомпенсацией, в результате чего в поздней стадии СД2 инсулиновая недостаточность переходит из относительной в абсолютную, что диктует необходимость применения инсулинотерапии (как и при СД1).

Патогенез СД 2 типа
Инсулинорезистентность (снижение опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями)	Секреторная дисфункция β-клеток
1. Уменьшение количества рецепторов к инсулину в инсулинзависимых тканях (мышцы, жировая ткань, печень)	Глюкозотоксичность β-клеток (состояние длительной гипергликемии, способствует десенситизации (снижению чувствительности) β-клеток ко все увеличивающейся гипергликемии.
2. Дефекты пострецепторных механизмов	Липотоксичность β-клеток (у инсулинрезистентных индивидуумов жировая ткань резистентна к инсулинрегулируемой супрессии процессов липолиза, и это является причиной повышения свободных жирных кислот. Длительное повышение уровня свободных жирных кислот приводит к функциональным нарушениям β-клеток в экспериментальных клеточных моделях, ингибируя секрецию инсулина)
3. Снижение чувствительности рецептов к инсулину в тканях	Выделение инсулина низкой биологической активности
4. Мутации инсулиновых рецепторов

Секреторная дисфункция β-клеток заключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови.

Для справки!

В норме β-клетки обеспечивают двухфазный цикл выброса инсулина (на картинке ниже - норма):

1-ая фаза начинается немедленно после приёма пищи, пик секреции через 10 минут и заканчивается через 20 мин.

2 – ая фаза: начинается через 15-20 минут, пик секреции через 20-40 мин.

Клиника дебюта СД 2 типа

• Гипергликемия

• Глюкозурия

• Инфекционные заболевания кожи

• Парадонтоз

• Зуд кожи и слизистых

• Рецидивирующие инфекции мочевых путей

• Ожирение

• Повышение АД

В большинстве случаев, выраженные клинические проявления отсутствуют, и диагноз устанавливается при рутинном определении уровня гликемии. Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, при этом у подавляющего большинства пациентов имеет место ожирение. Жалобы на жажду и полиурию редко достигают значительной выраженности. Достаточно часто пациентов беспокоит кожный и влагалищный зуд, в связи с чем они обращаются к дерматологам и гинекологам. Поскольку от реальной манифестации СД-2 до постановки диагноза зачастую проходят многие годы (в среднем около 7 лет), у многих пациентов на момент выявления заболевания в клинической картине доминируют симптомы и проявления поздних осложнений СД. Более того, первое обращение пациента с СД-2 за медицинской помощью очень часто происходит в связи с поздними осложнениями. Так, пациенты могут госпитализироваться в хирургические стационары с язвенным поражением ног (синдром диабетической стопы), обращаться в связи с прогрессирующим снижением зрения к офтальмологам (диабетическая ретинопатия), госпитализироваться с инфарктами, инсуль­тами, облитерирующим поражением сосудов ног в учреждения, где у них впервые обнаруживается гипергликемия.