4. Бмарп

1) традиционные синтетические (тсБМАРП) — неэффективны при аксиальной форме заболевания; у больных с периферическим артритом рассмотрите целесообразность применения сульфасалазина (может предотвращать рецидивы переднего увеита); отмените, если нет улучшения в течение 3 мес. Применение тсБМАРП, в т. ч. сульфасалазина и метотрексата, рекомендовано у пациентов с активным АС и противопоказаниями к ингибиторам ФНО, у которых [у пациентов] не наблюдается улучшения, несмотря на непрерывное лечение НПВП.

2) биологические (бБМАРП) ингибиторы ФНО (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб) → рассмотрите целесообразность применения у пациентов с активным воспалительным процессом, продолжающимся, несмотря на традиционное лечение; в случае неэффективности замените на другой ингибитор ФНО или ингибитор ИЛ17 (секукинумаб). Дозировка, противопоказания, побочные эффекты БМАРП

93. Дифференциальный диагноз синдрома боли в спине.

Причин возникновения болей в спине множество. Например,боль в спине может

возникать при следующих заболеваниях: остеохондроз позвоночника, радикулопатия, болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилит), грыжа межпозвоночных дисков, мышечно-тонический синдром, миофасциальный синдром и др. В подавляющем большинстве случаев боль в спине возникает в нижних ее отделах (поясничная область).

В начале диагностического поиска нужно определиться, боль в спине:

1. Вертеброгенная (заболевания позвоночника) или невертеброгенная (заболевания мышечного каркаса, психогенные отраженные боли).

2. Если вертеброгенная, то воспалительная или механическая.

3. Острая (менее 4 недель), подострая (от 4 до 12 недель) или хроническая (более 12 недель).

Воспалительная боль в спине — это хроническая боль (длящаяся более 3 мес), имеющая следующие характеристики: 1) дебют в возрасте до 40 лет; 2) постепенное начало; 3) ночной характер боли (обычно — во второй половине ночи); 4) уменьшение боли после физических упражнений; 5) отсутствие улучшения на фоне отдыха. Боль считается воспалительной при наличии 4 из 5 признаков. Кроме того, для воспалительной БНС характерно наличие перемежающийся боли в ягодицах, утренняя скованность более 30 мин и хороший ответ на терапию НПВП, симптом Ласега (-).

Воспалительная боль характерна для анкилозирующего спондилита.

Для механической боли характерно: острое начало, длительность симптомов < 4 нед, дневные боли, усиление боли при физической нагрузке, улучшение во время отдыха, отсутствие скованности или ее длительность < 30 мин, односторонняя боль в области нижней части спины с иррадиацией в ногу (люмбоишалгия), ограничение подвижности в поясничном отделе, болезненность при пальпации нижних отделов спины (мышечное напряжение),нередко чувствительные нарушения (жжение, онемение, покалывание и др.), симптом Ласега (+/–). Механическая боль характерна для ортеоартроза позвоночника.

При анкилозирующем спондилите отмечается поражение позвоночника (характерная воспалительная боль в спине) и/или поражение крестцово-подвздошных сочленений (двухсторонний сакроилеита). Заболевание развивается преимущественно в возрасте 20—30 лет. По мере развития активности воспалительного процесса возникают тугоподвижность в суставах позвоночника, его деформация с наклоном туловища вперед (камптокормия), снижается объем активных и пассивных движений, которые приводят к инвалидизации пациента. Генетический маркер заболевания - HLA-B27. У больных наряду с поражением позвоночника может развиваться и поражение глаз (передний увеит), поражение сердца, фиброз верхних долей легких, ЯБЖ, неврологическая симптоматика.

Остеоартроз чаще возникает у людей пожилого возраста, но может развиваться и в 40-45 лет. Развивается характерная механическая боль. На рентгене позвоночника можно обнаружить сужение суставной щели, а при прогрессировании заболевания - остеофиты.

Грыжи диска также нередко проявляются синдромом боли в спине. Отмечается частая локализация грыжи дисков на уровне L4—L5, L5—S1. Грыжа диска с компрессией корешка S1 вызывает типичную боль в пояснице с иррадиацией по задней поверхности бедра, передней области голени и заднебоковой поверхности стопы. Для боли, связанной с патологией межпозвоночных дисков, характерно усиление при чихании и кашле. Диагноз подтверждается рентгенологически и лечится чаще всего хирургически.

Для радикулопатии характерны стреляющие, достаточно интенсивные боли в спине с дистальным распространением по ходу пораженного корешка вплоть до пальцев кисти или стопы. Корешковая боль может усиливаться при кашле, чихании, движениях в позвоночнике. Во время сна она обычно сопровождается спонтанно возникающими ощущениями онемения, покалывания, жжения. Парестезии, как правило, более выражены в дистальных отделах рук или ног, а боли — в проксимальных. Подобные проявления сочетаются с симптомами выпадения двигательных и чувствительных функций, которые строго соответствуют зоне иннервации пораженного корешка.

Мышечно-тонические синдромы могут формироваться в любых паравертебральных или экстравертебральных мышцах. Боли провоцируются работой спазмированной мышцы и значительно усиливаются при движениях, так как пораженная мышца подвергается растяжению. Боли обычно ноющие, глубокие, тянущие. При пальпации мышцы напряжены и болезненны. На фоне спазмированных мышц определяются болезненные мышечные уплотнения. При этом симптомов выпадения, характерных для корешковых поражений, не наблюдается.

Достаточно частой причиной боли в спине является миофасциальный синдром с вовлечением мышц тазового пояса и нижних конечностей. Основные причины его развития — длительная антифизиологическая поза, перегрузка нетренированных мышц, болезни органов желудочно-кишечного тракта и малого таза, аномалии развития. Критериями диагноза миофасциального синдрома являются болезненные спазмированные мышцы, болезненные мышечные уплотнения, активные триггерные точки с формированием зон отраженных болей. Существенным для постановки диагноза является воспроизведение той боли, на которую жалуется больной, при надавливании на активную триггерную точку. Воспроизводимость боли — одно из условий диагностики миофасциальных синдромов.