Ортопедическое лечение
ПРИ ПОВЫШЕННОЙ СТИРАЕМОСТИ ЗУБОВ
Учитывая происходящие изменения в зубочелюстной системе при по-вышенной стираемости для правильного планирования подготовки поло-сти рта и ортопедического лечения обязательны следующиеметоды об-следования больных: I) подробное изучение анамнеза жизни и заболева-ния пациента; 2) рентгенографиявсех зубов; 3) электроодонтодиагности- кавсех зубов; 4)изучение диагностическихмоделей челюстей и 5) рент-генография височно-нижнечелюстных суставов. При возможности жела- тельно проводить электромиографическоеобследование жевательных мышц и рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета.
Терапия больных с повышенной стираемость зубов должны включать:
устранение причины (лечение парафункций, устранение гипертонуса жевательных мышц, воздействий твердой пищей и т.д.); 2) замещение убыли твердых тканей зубов ортопедическими методами.
Протезирование при повышенной стираемостизубов преследует как лечебные, так и профилактические цели. Под первыми подразумеваютУлучшение функции жевания ивнешнего вида больного,под вторыми - предупреждение дальнейшего стирания твердых тканейзубов и профи-лактику заболеваний височно-нижнечелюстных суставов.
Цели изадачи, методика ортопедического лечения пациентов опре- деляются: формой повышенной стираемости (компенсированная, субком- пенсированная, некомпенсированная), степенью стертости зубов, сопут-
279
ствующими осложнениями (дистальное смещение нижней челюсти,час- тичнаяпотеря зубов, дисфункция височно-нижнечелюстного сустава).
Лечение некомпенсированной генерализованной стираемостц. Лечение больных сэтой формой стирания заключается в следующем: 1) восстановлениеанатомической формы и величины зубов; 2)восстанов- ление окклюзионной поверхности зубныхрядов; 3)восстановление межальвеолярнойвысоты ивысоты нижней трети лица; 4)нормализация положения нижней челюсти.
После определения задач следуетвыбрать средства для ихвыполне- ния. Кним относятся различныевиды искусственныхкоронок, вкладки и съемныепротезы с окклюзионными накладками. При выборелечебных средств следует учитывать степень стирания, состояния пародонта итре- бования эстетики.
Терапия больных с генерализованной некомпенсированной стирае- мостью на ранних стадиях носит профилактический характер изаключа- ется в протезировании встречнымикоронками или вкладками.Кратеро- образные полости заполняют композиционными материалами.При повы- шенной стираемости II степени осуществляется протезированиеискус- ственными коронками (металлокерамическими, металлопластмассовыми, фарфоровыми)или съемными протезами с литыми окклюзионнымина- кладками.
Восстановление формы зуба при III степени стиранияпроводится с помощьюкультевых коронок.Корневые каналыпри повыщеннойстирае- мости часто бывают облитерированы и эндодонтическое лечениетаких зубов затруднено.Поэтому используютпри протезированиикультевые коронки с фиксациейкульти на парапульпарных штифтах. Созданиекана- лов взубе проводится сучетом зон безопасности и с помощьювнутри- ротового параллелометра.Каналы в количестве3- 4 должны бытьпарал- лельны длинной оси зуба и располагаются на равном расстоянии от пульпы и поверхности корня.
Восстановление окклюзионной поверхности стертых зубных рядов является сложной задачей. Ее осуществляют различными методами.Од- ним из них является запись движений нижней челюсти с помощью панто- графа и последующее моделирование несъемных протезовили окклюзи- онных накладок виндивидуальном артикуляторе.Второй метод заключа- ется в моделировании мостовидных протезов икоронок поиндивидуа- льным окклюзионным поверхностям, полученные с помощью внутрирото- вой записи движения нижней челюсти наприкусных валиках изтвердого воска. На верхние и нижниезубные ряды накладывают восковыеокклю- зионные валики по ширине соответствующих зубов и на 2 ммвыше предполагаемойвысоты коронок. Далее определяютнеобходимую меж- альвеолярную высоту и строят протетическую плоскость.Затем проводят
280
притирание валиков при различных движениях нижней челюсти.Модели- рование искусственныхкоронок осуществляют в окклюдаторевначале нарерхнем зубном ряду по нижней плоскости, азатем моделируют нижниезубы в соответствии с формой антагонистов.
Третья методика предполагает двухэтапное ортопедическое лечение.
\{а первом этапе по описаннойвыше методике изготавливают временные пластмассовые коронки и мостовидные протезы, которыми пациентыпользуются в течение месяца. Заэтот период происходит формированиеокклюзионных поверхностей временных протезов. Навтором этапевре- менные протезы заменяются постоянными.Для этого снимают оттиски свременных протезов, отливают модели и обжимают их в термовакуумномаппарате слоем полистирола. В полости рта послеснятия временныхпро- тезов получают оттиски и приготавливают разборные модели. Отпечаткизубов в полистироловомшаблоне заполняют расплавленнымвоском ина- кладывают шаблон на рабочую модель. После застываниявоска полисти- роловые шаблоныудаляются и намодели остаетсявосковая репродукцияиндивидуально сформированная жевательная поверхность.Окончатель- ную моделировку каркасов несъемных протезов и остальные этапы про-водят по общепринятойметодике (И.И.Абдуллов).
Восстановление высоты нижней трети лица иположения нижней че-люсти упациентов снекомпенсированной генерализованной повышеннойстираемостью осуществляетсяодномоментно или постепенно.Одномоме- нтно межальвеолярная высотаможет быть увеличена в пределах4- 6 мм в области боковых зубов при отсутствии заболевания височно-нижне-челюстного сустава и жевательных мышц. Обязательным являетсясохра- нение свободного межокклюзионного расстояния не менее 2 мм.
Уменьшение межальвеолярной высоты более,чем на 6 мм вызываетнеобходимость поэтапного восстановления ее на лечебных накусочных про- тезах для избежания патологических измененийжевательных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и пародонта зубов. Изменениеполо- жения нижней челюсти в сагиттальном направлениипри ее дистальном
Рис. 122. Перестройка окклюзионных взаимоотношений в переднем отделе зубного ряда и протезирование при локализованной повышенной стираемости: а - локализованная повышенная стираемость (компенсированная форма); б - зубные ряды после пользования каппой; в - после протезирования.
сДвиге проводитсяодномоментно путем протезированияили же на лечеб-
ном аппарате с наклонной плоскостью и с последующим протезировани-
281
ем. Одномоментное перемещение нижней челюсти показано у больных, укоторых стирание развилось быстро и имеется привычка удерживать ее ввыдвинутом положении. Изменениеположения нижней челюстидолжно осуществлятьсяпод рентгенологическим контролем сустава.
Лечение больных с генерализованной компенсированной повышенной стираемостью. Задачей лечения этой группыпациентов является восстановлениеанатомической формы и функциизубов ивнеш- него вида пациентов безизменения межальвеолярной высоты.Методика ортопедического лечения больных определяется, впервую очередь,сте- пенью стираемости зубов. При стираемости I степени лечение носит про- филактический характер и заключается в создании трехпунктного контак- та на встречныхкоронках или вкладках без изменениямежальвеолярной высоты. При стираемости II степени появляется необходимость восстано- вления анатомической формы зубов без увеличения высоты нижней трети лица,поскольку последняя не изменена. Поэтому больные нуждаются в специальнойподготовке, которая заключается в перестройкеальвеоляр- ной части и изменении положения относительного функционального покоя нижней челюсти спомощью лечебной накусочной пластинки (рис.122). Для ускорения процессов перестройки альвеолярной части целесообраз- но применять кортикотомию (компактостеотомию). После создания места для протезов восстановление анатомической формы зубов осуществляется несъемными и съемными конструкциями.
При стирании зубов III степени ортопедическое лечение проводитсянесколькими способами. Уодних больных осуществляется специальнаяподготовка с целью перестройки альвеолярных частей с последующим протезированиемкультевыми коронками. У других больных проводитсяспециальная подготовка полости рта, пломбирование корней зубов по ме-тодике Эльбрехта и протезирование съемными протезами. У третьих па-циентов осуществляется специальная хирургическая подготовка, заключа-ющаяся в удалениикорней стертых зубов и части альвеолярного гребня. Протезирование у этих больных этапное: непосредственное и отдаленное.
Лечение больных с локализованной стираемостью осуществляется по принципам, описаннымвыше и зависит от формы стирания.
Частичная потеря зубовможет произойти на фоне уже развившейся повышенной стираемости. С другой стороны,потеря моляров ипремоля- ров может привести к повышенной стираемости передних зубов отсме- шанной функции их. Клиническая картина при этом весьма сложна, поско- льку на повышенную стираемость наслаивается симптоматика частичной потери зубов. В связи сэтим расширяются и задачи протезирования. К задачам,которые преследуют при протезировании поповоду повышен-ной стираемости, добавляется замещение дефектов, образовавшихся в резу- льтате потери зубов.
282
Конструкции протезов, применяемыепри решении последнейзадачи, оПределяются конкретной клинической картиной. Привключенных дефектах без уменьшениянижней трети лицамогут бытьиспользованы несъемные протезы. При снижении высоты нижней части лица протезиро-вание предусматривает, кроме замещения дефектов, и увеличениемеж- альвеолярной высоты навсех сохранившихсязубах. Вкачестве лечебногосредства вэтом случае могут применяться цельнолитые мостовидныепротезы.
При концевых дефектахпоказано применение различныхконструк- ций съемных протезов.Увеличение межальвеолярной высоты произво-дится на несъемных протезахили на съемных протезах, снабженных ок-клюзионными накладками на стертые зубы.
КЛИНОВИДНЫЕ ДЕФЕКТЫ ЗУБОВ
Под этойпатологией понимают поражение твердых тканей зубов сосвоеобразной длянее клинико-морфологической картиной в виде образо-вания полостейклиновидной формы. Опроисхождении клиновидных де-фектов зубов имеется большоеколичество теорий.Наиболее распростра-ненными являются механическая и химическая теории. Согласно первой,клиновидные дефекты возникают врезультате стирания тканей зубов вовремя чистки ихщеткой изубным порошком или других механическихвоздействий. По этой теории клиновидные дефекты зубов следует считать разновидностью повышенной стираемости зубных тканей. Сторонникивторой теориивидят основнуюпричину даннойпатологии в растворениитканей зубов органическими кислотами,которые образуются вследствиеброжения остатковпищи у шеек зубов. Они допускают и растворяющеедействие кислот и щелочей,вводимых с пищей.
Однако ни механическая, ни химическая теория неможет дать объяс-нение таким факторам, как: 1) образование дефектов у лиц, не пользую-щихся зубными щетками и порошками; 2) довольночастое отсутствие де-фектов у лиц, соблюдающих гигиену полости рта; 3) наличие клиновидныхДефектов на зубахнекоторых животных; 4) более частое поражение вес-тибулярной поверхности зубов по сравнению с оральной; 5) сравнительноредкое поражениекариесом зубов, имеющих клиновидные дефекты и т.д.Некоторые исследователи высказывают мнение, что клиновидныеДефекты являютсярезультатом нервно-дистрофических расстройств али-ментарного происхождения или изменений,возникающих при эндокрин-ных нарушениях, заболеваниях центральной нервной системы, желудоч-но-кишечного тракта. Другие исследователи видят причину данной пато-логии во врожденной слабостицемента шейки зуба или в изменении ор-ганической субстанции зубов, врезультате чего ослабляется связь с не-
органическими веществами, которые и вымываютсяпод воздействием механических причин.
Клиническая картина, сопровождающая клиновидные дефекты зубов, характеризуется такими симптомами, как чувство оскомины после приема кислых фруктов, овощей,напитков; боль при механическихили чувство ломоты в зубахпри температурных воздействиях; нарушениеэстетики вследствие образования дефектов и их пигментации; нарушениягигиены полости рта врезультате задержки остатков пищи. Сочетаниевсех этих признаков у одного пациента дажепри генерализованныхпоражениях встречается довольноредко. Лицамолодого возрастачаще жалуются на нарушение эстетическоговида, апожилые - на боль от температурных(реже от химических) воздействий. Клиновидные дефекты часто сопровож- даются системными заболеваниями пародонта.
Одним из характерных признаков клиновидных дефектов является отсутствие такого осложнения, как воспаление пульпы. Даже при глубоких полостях, приводящих к переломукоронки зуба, явленияпульпита отсут- ствуют. Видимо, врезультате отложения заместительного дентинаобра- зуется своеобразный барьер, защищающийпульпу от внешнихраздражи- телей.
Учитывая локализацию
дефектов на
поверхности
зубов, их
глубину
иформу,
направление развития процесса,
отношение их к десне, атакже
симптоматику
заболевания, А.С.Бурлуцкий выделил
следующие три фор-
мыпатологии
(рис.123).
а б в
Рис. 123. Три формы клиновидных дефектов (А.С.Бурлуцкий): а - корневая; б - корешковая; в - пришеечная.
Первая форма - пришеечные дефекты. Они локализуются наэмале- во-цементной границе зубов,имеют примерноодинаковую величинусте- нок, сходящихся под острымуглом, редко приближающимся кпрямому. Распространение дефектовидет большевглубь, т.е. в сторонупульпы зу- ба,чем в сторону режущегокрая или десны. Стенки их представлены эмалью, дентином и цементом. Эти дефекты сохраняют постоянствосво- ей формы. Дляних также характерно относительно медленное развитие. Десна, как правило, со слабо выраженными признаками воспаления, даже
284
рИ значительной глубине дефекта, располагается на уровне его края.Иногда на премолярах и молярах верхней челюсти наблюдается болеевыраженная атрофия десны, и тогда между ней и краем дефекта образуетсяобнаженный участок цемента зуба. Эта форма клиновидных дефектов чаще присуща первым ивторым премолярам верхней ипервым молярам нижнейчелюстей, реже встречается на солярах верхней челюсти. На молярахдефекты этой формы локализуются на местеперехода контактной медиаль- ной поверхности зуба в вестибулярную.
Вторая форма - коронковые дефекты.Для них характерно распро-странение полости не стольковглубь зуба, сколько по вестибулярнойповерхности. Вподобных дефектах придесневаястенка образует спро- дольной осьюзуба почти прямой угол, в товремя как противоположнаяимеет пологое направление.Атрофия десны, как правило, отсутствует;часто между ней и краем дефекта сохраняется участок непораженной эмали шириной от 0,5 до 1,5-2,0 мм.Развитие этой формы может происходить довольно быстро, и в течение 2- 4 лет поражение может захватить большие участки вестибулярной поверхности коронок зубов, часто изменяя при этом свои очертания. В начальных стадиях своего развития коронковые дефектыимеют вид небольшого углубления, ссадины впришеечной трети вестибулярной поверхности. Чащеони локализуются на первых ивторых резцах верхней, премолярахнижней челюстей,реже наклыках верхнейчелюсти. На центральных ибоковых резцах иклыках верхней челюстидефекты чаще распространяютсявдоль медиальногокрая вестибулярнойповерхности коронки,чем вдоль дистального,иногда доходя почти дорежущего края. Чаще других дефекты этой формы сочетаются с вертикаль- ной повышенной стираемостью зубов.
Третья форма - корневые дефекты.Как и пришеечные, эти дефектылокализуются на эмалево-цементной границе с тенденцией распростра-нения по поверхности корня зуба. Образующие их стенки, как бы поменя- лись своими местами совторой формой, аименно десневая стенка имеетпологое направление, большуюдлину, апротивоположная располагаетсяпочти строго отвесно.Большой глубины дефектыэтой формы, как и пре-дыдущие, достигаютредко. Атрофия десныпри дефектах этого типана- ходится впрямой зависимости отвремени заболевания.При далеко за- шедшем процессе деснаможет исчезнуть до срединыкорня зуба свести- булярной стороны, новсегда сохраняется с язычной (небной) поверхно-сти. Вследствие этогокорневые дефектынередко принимаютформу рав-нобедренного треугольника с вершиной, обращенной кверхушке корня.Распространение полостиидет вглубину и в сторонукорня, захватывая Цемент. Таким образом, стенки полости представлены тремя тканями(эмаль, дентин, цемент),имеющими различные физические характерис-тики. Излюбленной локализацией дефектовэтой формы являются клыки
285
верхней инижней челюстей, режепервые премоляры нижнейчелюсти ц вторые моляры верхней челюсти. Больные чаще жалуются на боль от раз- личных механических воздействий.
Стенки, образующие клиновидные дефекты, обычно плотные, блестя- щие, как бы отполированные. Это характерно для всех форм клиновидных дефектов.Иногда на поверхности стеноккоронковых дефектов(вторая форма)удается в своюочередь обнаружит терассы мелкихклиновидных дефектов,глубина которых возрастает по направлению кпульпе зуба.
По распространенности процесса в зубном ряду верхней челюсти или нижней челюсти можно выделить следующиегруппы больных.Первая - лица, укоторых имеются единичныепоражения зубов (1-2 зуба).Вторую группу составляют пациенты, укоторых отмечается поражениемногих зубов. В третью группу входят больные, у которых клиновидные дефекты различнойглубины обнаруживаются навсех зубах.
Встречаются больные, у которых клиновидные дефекты имеютодну какую-либо из трех описанных форм. Довольно часто наблюдаетсясоче- тание различных форм патологического процесса даже у одного пациента и даже наодном зубе. Особый интерес представляют больные, укоторых отмечается генерализованное поражение одной формой всех зубов одной или обеих челюстей. Распространенность клиновидных дефектовимеет возрастную характеристику: вмолодом возрастеони встречаются реже, впожилом чаще.
При протезировании клиновидных дефектов необходимо учитывать возраст больного, форму дефекта, локализацию его (передниеили боко- вые зубы), а также особенности лица пациентов (обнажение дефектов при улыбке илиразговоре). Призамещении пришеечных дефектов, рас- положенных на передних или боковых зубах, но видимых приулыбке, лучшеиспользовать композиционные материалы (эвикрол, консайз,гели- озит, стомадент, комподент, карисма), а на боковых зубах, кроме того - вкладки из золотого или серебряно-палладиевого сплавов.
Применять фарфоровые вкладки, несмотря навсе их преимущества,при этой форме клиновидных дефектов для передних зубов нерационально, так как пришлось бы неоправданно расширять полость. Наиболеецеле- сообразно применять вкладки из фарфора при протезировании коронковых дефектов, особеннопри расположении их на переднихзубах. Исключение составляют первые и вторые резцы нижней челюсти, даже если они видны при улыбке,так как, имея узкоклиническую коронку, не позволяют сформировать полноценную полость дляфарфоровой вкладки. Здесьуместно применять композиционные материалы, избегая большого препарирования зубных тканей вследствие опасностивскрытия полости зуба илиперелома его.
На боковых зубах верхней и нижней челюстей можно применять
286
олавы из благородных металловили композитные материалы, учитываяглубину распространения дефекта. При протезированиикорневых дефек- теважно учитывать степень атрофии десны. На начальных этапахразви- тляпатологического процесса для переднихзубов лучше применятьком- позитные материалы или вкладки из золотого сплава, а для боковых -композитные материалыили вкладки из золотогоили серебряно-палла-диевого сплавов.При больших дефектах,когда атрофия десны значитель-на ? показаны фарфоровые вкладки, нопри этом необходимо учитыватьширину корня, т.е. возможность формирования полноценной полостипод вкладку. В данном случае это важно, так как фарфор является индиффе-рентным материалом, и показания к его применению в подобных случаяхследует расширять.При глубокой атрофии лунок боковыхзубов иболь- шой площади поражения корней клиновидными дефектами предпочтениеследует отдать искусственным коронкам.
Оперативная техника при протезировании клиновидных дефектов определяется не только их формой, но ивидом пломбировочногоматери- ала, его свойствами.Трудности оперативной техники зависят отформы дефекта, мало способствующей удержанию пломб или вкладок, а также оттребования щадящей терапии - меньше иссекать и без того пораженныеткани. Топографические особенности различных форм клиновидных де-фектов могут потребовать различных вариантов формированияконтуров полости. Важным условием является создание ретенционнойформы по-лости, которая обеспечивается надлежащейглубиной и соответствующимнаклоном ее стенок. Длявкладок глубина полости должна быть не менее1,0 - 1,5 мм. Десневой край полости следует располагать параллельно краю десны, боковые (вертикальные) - параллельно контактным поверхностямзуба. Для улучшения фиксациивкладок из металла, а также беспрепят-ственного выведения оттисков для фарфоровыхвкладок десневая стенкадолжна иметь небольшойнаклон внутрь и всторону десны.Такое нап- равление десневой стенки показано лишь длявторой и третьей формыклиновидных дефектов. Дно полости следует формировать плоским. Приподготовке полости большойглубины (1,5 мм и более), особенно у паци-ентов молодого возраста, дно надлежит сделать слегка выпуклым дляпредупреждения поврежденияпульпы. Здесьважно учитыватьзоны без-опасности коронок.
При формировании полости под фарфоровую вкладку необходимоУчитывать такое свойство этого материала, как хрупкость. Поэтому полостьне следует формировать ящикообразной, с резко очерченной углами.Последние должны бытьокруглены, что достигается легким прикосно-Вением медленного вращающегосякруглого алмазного бора впрямом на- конечнике. Поэтой же причине нецелесообразно в полости для фарфоро-в°й вкладки создаватьскос (фальц). Нетнеобходимости в скосе и в поло-
287
сти V класса для металлических вкладок, так как последние неиспытыва- ют прямого давления зубов-антагонистов. В полости длякомпозитных материалов имеется возможностьсоздать скос эмали лишьпри клиновид- ных дефектахвторой формы (коронковые дефекты).Кроме усиленияре- тенции,скос позволяет предусмотреть постепенные утолщениякомпозит- ного материала, что дает возможность осуществить более плавныйцве- товойпереход одного оттенка в другой,так как резкий, подуглом 90°, переход от эмали к пломбе композитного материала неприемлем.
После подготовки полости под металлическуювкладку приступают к еемоделировке из тугоплавкого (моделировочного)воска. Полостьслег- ка увлажняют и, захватив концом пинцета или шпателя необходимое коли- чество размягченного воска,вводят его в сформированную полость.Пос- леохлаждения воск аизлишкиудаляют и при помощи двустороннейгла- дилки моделируют наружную поверхность вкладки, учитывая форму рядом стоящих и симметричных зубов. Убедившись, чтовосковая модельбуду- щей металлическойвкладки сформирована правильно, ее выводят изпо- лости зуба. Для выведенияиспользуют проволоку длиной2,0 -2,5 см и толщиной 1 - 2 мм в зависимости отвеличины вкладки. Послевыведения восковой модели производят ее тщательный осмотр и передают влабо- раторию.
Для изготовления вкладок из фарфора применяют двойной оттиск. Над пламенем спиртовки слегка разогревают конецконусообразной или цилиндрической заготовки из термопластической массы длиной 2 - 3 см и шириной примерно0,5 -1,0 см. Разогретыйконец вводят в полость ислег- ка прижимают пальцами. Важнополучить отпечаток нетолько полости, но и вестибулярнойповерхности зуба на 3 - 5 мм от ее края. После выведения оттиска полость заполняют силиконовой массой (сиэласт) ивновь вводят оттиск в полость зуба. Данныйметод позволяетполучить наиболее точный рельеф всех стенок полости.
Фиксация вкладок осуществляется после их проверки иокончатель- ной обработки. Материалом для фиксации фарфоровых вкладок могут бытькомпозитные материалы. Металлическиевкладки фиксируютцементом, причемпорошок должен быть тонкогопомола, таккак крупнозернистый может не обеспечитьточного прилеганиявкладки к полости зуба.
288