Клиническая картина и лечение аномалий зубочелюстной системы

Аномалии величины челюстей

Верхняя макрогнатия является доминантным генетическим приз-наком, передающимся понаследству. Развитиюаномалии способствуютнарушения носового дыхания.

Лицевыми признаками верхней макрогнатии являются выступание вперед средней части лица, зияние ротовой щели, выстояние верхних резцов с их обнажением.Нижняя губа подвернута под верхние передние зубы. Носогубные иподбородочная складка сглажены, высота нижнего отделалица может увеличиваться. Мягкие ткани, окружающие ротовую щель,напряжены.

Отмечается протрузия верхних переднихзубов и выступание альвео- лярного отростка,иногда с отсутствиемрежуще-бугоркового контакта.Имеют место диастемы и тремыверхнего зубного ряда.Медиально-щеч- ный бугорок первоговерхнего моляра смыкается с одноименнымнижним бугорком или лежит впромежутке между вторым премоляром и переднимщечным бугорком первого нижнего моляра.Помимо вариантов свееро- образной протрузией переднихверхних зубов может наблюдаться ихот- весное положение - оральныйнаклон, плотный контакт снижними зубами и увеличениемглубины резцового перекрытия. Функциональные рас-стройства выражаются взатрудненном откусывании и размалываниипи- щи, нарушении функции дыхания, речи, глотания.

На рентгенограммах височно-нижнечелюстного сустава не обнаружи- ваются изменения соотношенияего элементов. Рентгеноцефалометриче-ский анализ лица и егогнатической части выявляет: 1) чрезмерное разви-тие верхней челюсти в абсолютных цифрах и в соотношении с переднейчерепной ямкой нижней челюсти; 2) правильное положение челюстейот- носительно основания черепа; 3) значительное увеличение межапикаль-ного угла; 4) увеличение сагиттального межрезцового расстояния.

Лечение. В период интенсивного роста челюстей применяют акти-ваторы ирегуляторы функции для сдерживания роставерхней челюсти. Сэтой целью используются внеротовые повязки. После формированияпо- стоянного прикуса ортодонтическое лечение не дает хороших результатов, поэтому применяется хирургическое лечение.

Развитие оперативного леченияверхней макрогнатии связано с име-нем Кон-Штока (1921г.). Его методика (удаление клиновидного участкакостной ткани из альвеолярного отростка, поперечная остеотомия неба)легла в основу большинствапроизводимых в настоящее время операций наверхней челюстипри макрогнатии, аиногда и ее прогнатии. При всех

А1Л

операциях смещают передний фрагмент дистально (если прогнатия не ос- ложненаглубоким прикусом). А.Я.Катц считал, что большоесопротивле- ние оказывает не небная часть альвеолы, а небные межальвеолярныепе- регородки. Он рекомендует в области межзубного промежуткабором удалить небную частьперегородки и в дальнейшем использоватьсколь- зящуюдугу Энгля. При веерообразномвестибулярном отклоненииверх- них передних зубов производят клиновидное иссечение костнойткани вдоль корней выступающихзубов икортикотомию междукорнями перед- них зубов.

Нижняя макрогнатия. Нижняя макрогнатия является одной изса- мых тяжелых форм аномалий челюстей не только по своей клинической и морфологической характеристике, но по трудностям, которыевозникают при ее лечении. Она обусловлена чрезмерным развитием нижнейчелю- сти. Среди этиологических факторов, вызывающих ее, следуетназывать наследственность, патологию беременности (Н.Г.Аболмасов), болезниматери, макроглоссию и др. Клиническая картина аномалиихарактери- зуется лицевыми,зубными и другими признаками.

Гнатические признаки у большинства больных при этой аномалии ха- рактеризуются длинным и широким телом нижней челюсти, увеличением ее угла до 140° и более. Отростки челюсти могут быть также удлинены, но могут быть и укорочены. Эти признаки отчетливо выявляются при иссле- довании телерентгенограмм лица и черепа. Верхняя челюсть принижней макрогнатии может иметь нормальные размеры.Если же она расположе- на в черепе дистально, то усиливает мезиальное соотношение челюстей.Нижняя макрогнатияможет сочетаться со смещениемнижней челюсти всторону. В настоящеевремя большинство ученых склонно отрицатьспе- цифичность строения сустава при различных видах прикуса,хотя, по-ви- димому, какие-то тонкие деталивсе же должныотличать этот сустав от суставапри ортогнатическом прикусе.

Лицевые признаки при нижней макрогнатии характерны. При внеш- нем осмотре больных в первую очередь обращает на себя вниманиенару- шение формы лица. При осмотре в профиль заметно резкое выступаниеподбородка и нижней губы вперед, увеличение угла челюсти. Нижняя треть лица увеличена, а средняя западает вместе с верхней губой. Эти изменения, нарушая эстетику, делают человека старше своего возраста и могут явиться причиной нарушений психики.

Клиническая картина нижней макрогнатии, наблюдаетсяпри акроме- галии. Вследствие гиперфункции гипофиза увеличены все части лица, особенно нижняя челюсть, язык.Между зубами имеются тремы.

Зубные признаки при нижней макрогнатиивсегда четко выражены (рис. 195а). Нижняя челюсть располагается впереди от верхней, зубная дуга ее шире верхней, чем и объясняется характер смыкания не только передних,

452

_н0 и боковых зубов. Для передней группы зубов характерно обратноеперекрытие от небольшого сналичием контактов доглубокого со щельюмежду передними зубами в положении центральной окклюзии.Между нижними резцами, клыками и премолярами наблюдаютсятремы. Этообъясняется несоответствием увеличенного размера нижней челюсти ссохранившими своиразмеры зубами.

Отмечается преобладание нижней зубной дуги над верхней как в продольном, так и впоперечном отношении. Переднийщечный бугорок первого верхнего моляра смыкается с дистальным щечным бугорком нижне- гопервого моляраили попадает в промежуток между первым и вторымнижними молярами.

Рис. 195. Нижняя макрогнатия (а) и верхняя микрогнатия (б).

Нарушение функции следует впервую очередь видеть в изменении деятельности жевательныхмышц, всвязи с преобладанием шарнирныхдвижений нижней челюсти, нарушении откусывания и пережевывания пи- щи. Это одновременно является и причиной изменений функции височно-нижнечелюстного сустава. У многих больных с этой аномалией наблюдают- ся артропатии височно-нижнечелюстного сустава, с наличием хруста, шума и других признаков. Нарушение функции проявляется также в измененииречи, функции языка. Изменение речи связано с потерей обычных артику- ляционныхконтактов на переднихзубах, необходимых языку длямодели- рования соответствующих звуков. При нижней макрогнатии возможноочаговое изменение пародонта резцов иклыков вследствие отсутствияФункции при наличии сагиттальнойщели или перегрузки, необычной понаправлению, в связи с обратным резцовым перекрытием. Клинически этобудет выражаться ватрофии десневогокрая передних зубов, обнажении их шеек,иногда патологической подвижности.

Описанная клиническая картина становится особенно сложной, если больной теряет часть зубов, например, коренных. В этом случае лечениебольного еще более усложняется.

Диагностика нижней макрогнатии основана на данных анамнеза (в том

453

числе генетического)осмотра лица, изученияокклюзионных взаимо- отношений в полости рта и на диагностических моделях челюстей, антро- пометрических измерений на лице и на моделях,изучения телерентгено- грамм.

Лечение нижней макрогнатии проводится ортодонтическими,хирур- гическими и протезными методами. Следует заранее оговориться,что наибольшие трудности встречаются при лечении генетически обусловлен- ных и тяжелых врожденных и приобретенных форм мезиальной окклюзии. Ортодонтическое лечение этих форм наиболее целесообразно вдетском возрасте и носит оно,главным образом, профилактический характер.Все лечебные мероприятия вэтом возрасте направлены на задержаниечрез- мерного роста нижней челюсти. К сожалению, это невсегда удается,по- этому после завершения формирования зубочелюстной системылечение производится хирургическимиметодами или протезированием.

Устранение нижней макрогнатии, особенно генетически обусловлен- ной,возможно лишькомбинацией методов ортодонтии и хирургии.При резко выраженной аномалии ортодонтические мероприятия чащевсего оказываются малоэффективными. Выход следует находить в оперативном вмешательствеили протезировании.

В отношении возрастных показаний к хирургическому лечениюниж- ней макрогнатии имеются различные мнения. Одниавторы (Н.А.Астахов и А.Я.Катц, А.АЛимберг, Б.Н.Бынин, Аксгаузен, Штейнгардт, Бетман, Ро- зенталь)считают, что в связи с достижениями современной ортодонтии к операциям следует прибегатьтолько в старшем возрасте (после ] 8 - 20 или 25 лет),когда закончено развитие и рост челюстей и лицевогоске- лета. Более раннее вмешательство, по их мнению, не дает успеха и ведет крецидиву. Другие авторы (М.М.Соловьев, В.Н.Трезубов, В.А.Богацкий,Герлах, Келе,Траунер, Обвегезер) высказываются за возможность ице- лесообразность хирургического лечениянижней макрогнатии ввозрасте 12-15 лет. Это дает шанс задержать рост нижней челюсти,предотвратить развитие деформации и исключить психическую травму. Сторонники ран- них вмешательствсчитают, что нестолько возраст больного,сколько ме- тод операции может быть причиной рецидива. Кэтому следует добавить, что причиной рецидива может быть также отсутствие перестройкифунк- ции мышц,которого при резком изменении положения фрагментовчелю- стей может не произойти.

Хирургическое лечение (рис.196) не следует рассматривать как са- мостоятельныйметод. Оно эффективно лишь в сочетании сортодонти- ческим, аиногда и протетическим методами. Причем, ортодонтическое лечение должно предшествовать хирургическому и завершать его.Аппа- ратурное лечение после реконструктивной операции на челюстяхпресле- дует профилактику рецидива и коррекцию окклюзии,которая у многих

454

больных после операции далека от совершенства.Такие больныенужда- ются в диспансеризации.

Протетическое лечение пациентов показано при: 1) нижней макро- гнатии в случае отказа больного от хирургического исправления аномалииили при наличии противопоказаний к операции; 2)нижней макрогнатии спотерей части или всех зубов; 3) невозможности проведения ортодонти-ческого лечения по другимпричинам (плохое состояние здоровьяпаци- ента, егопоздний возраст, отдаленное место жительства), отказ от орто- донтического и хирургического лечения или отсутствие положительныхрезультатов при ранеепроведенном ортодонтическом лечении.

В задачи протетического лечения входят: 1) исправление повозмож- ности нарушенной окклюзии; 2)улучшение жевательной эффективности;

3. снятие функциональной перегрузки пародонта; 4) восстановление не- прерывности зубного ряда и 5) у многих пациентов одной из первых и важных задач является исправление внешнего вида, особенно при зна- чительном западании верхней губы.

Рис. 196. Операции, применяемые для устранения верхней макрогнатии: а -остеотомия переднего участка верхней челюсти; б -кортикотомия по Келе; в -остеотомия для перемещения мезиально переднего участка альвеолярной части нижней челюсти (по Геферу);

г - операция, используемая при комбинированной макрогнатии по Келе.

Комбинированная (обоюдная) макрогнатия характеризуется

выступанием вперед всего гнатического отдела лица, напряженным по-

ложением губ, увеличением высоты нижнего отдела лица. Характерныпротрузия верхних и нижних передних зубов, диастемы, тремы между ними.Верхняя микрогнатия. В ортодонтии долго господствовал принцип,согласнокоторому аномалии классифицировались по внешнему виду и характеру смыканиязубных рядов. Отсюда ипоявился термин прогения.Когда же стало ясно, что принекоторых прогенических соотношениях зубных рядов нижняя челюсть имеетсвои обычные размеры, а обратноеперекрытие переднихзубов связано с недоразвитиемвсей верхней челю-стиили только передних отделов ее, ввели вобиход термин "ложная про-гения". В действительности в данном случае имеет место верхняя микро-гнатия, т.е. недоразвитие всей верхней челюсти или только передней части

ее. При этом нижняя челюстьможет иметь нормальные размеры.

Причиной данной аномалии является ранее удаление молочных зубов или адентия постоянных, травмы, атипичное положение зачатков верхних резцов, врожденные расщелины верхней губы.

При верхней микрогнатии участок верхней челюсти с резцами иклы- ками уплощен, все верхние резцы устанавливаются с небным наклоном, а нижние оказываются впереди верхних. Междуними обычно сохраняется контакт и поэтому на вестибулярной поверхности верхних резцов обнару- живаются площадки стирания. Соотношение первых постоянных моляров соответствует ортогнатическомуприкусу или нижней макрогнатии.При осмотре лица больного отмечается западение верхней губы.

При верхней микрогнатиився верхняя зубная дуга может находитьсяв обратном соотношении с нижней (рис. 1956). При этом между переднимизубами может быть сохранен контакт или наблюдается большего или меньшего размера сагиттальное расхождение. Характерным примером данной формы аномалии является клиническая картина у пациентов с адентией и после операции поповоду двойных расщелин верхней губы.Внешний вид нарушен, отмечается значительное уплощение средней частилица, а по профилю верхняя губа с нижней образует выраженную ступеньку.

Эта аномалия может сочетаться со смещением нижней челюсти в сторону. У таких пациентов заметна асимметрия лица.

Нижняя микрогнатия. Обусловлена недоразвитием нижней челюсти, формирует характерный профильлица - со скошенным подбородком. Отмечается уменьшение нижнечелюстного угла. Высота нижней части ли- ца у большейчасти больных уменьшена вследствие недоразвитияветви нижней челюсти и альвеолярнойчасти в области моляров.

Зубные признаки характеризуются дистальным смыканием и сагит- тальной межрезцовой щелью. Нижняя микрогнатия редко сочетается с чрезмерным межрезцовым перекрытием передних зубов. Формазубных дуг чаще не изменена. Отмечается уменьшение длины нижнего зубного ряда, скученное положениезубов нижней челюсти, аномалииположения отдельных зубов.

В клинической практике для дифференциальной диагностикинару- шений со стороныверхней или нижней челюстей используютпробу Эш-лера-Биттнера. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть доней- трального соотношения первых моляров и оцениваютпри этом выраже-ние лица.Если оно улучшается, то аномальное соотношение обусловленонедоразвитием нижней челюсти, еслиухудшается - нарушениямиверхней челюсти.

На рентгенограммах височно-нижнечелюстных суставов не выявля- ются отклонения от нормы. Рентгеноцефалометрический анализлица иего гнатической части показывает: 1) увеличение межапикального угла; 2) увеличениесагиттального межрезцовогорасстояния; 3) недоразвитиенижней челюсти; 4) укорочениеветви нижней челюсти; 5) уменьшение нижнечелюстногоугла; 6) горизонтальное положение нижней челюсти относительно основания черепа; 7) уменьшения межчелюстного угла.

Лечение. В молочном и сменном прикуселечебные мероприятия должны быть направлены на нормализацию функции мышц губ, щек, языка и стимулирование роста нижней челюсти. С этой целью применяютсямиогимнастика, пластика уздечки языка, ортодонтические аппараты (акти- ваторы, регуляторов функции Френкеля). После окончания активного ростачелюстей оказать влияние на нижнюю челюсть ортодонтическимпутем невозможно. Некоторое улучшение соотношения зубных рядов можно полу- чить путем общего расширения нижней челюсти. Применяются реконстру- ктивные операции на теле челюстиили на ее ветви.