Изменения височно-нижнечелюстного сустава в связи с потерей зубов

Жевательный аппарат (зубные дуги, жевательные мышцы, височно- нижнечелюстной сустав) представляют собой цепь звеньев, объединенных сложной связью анатомического и функционального характера. Вполне естественно, что с нарушением одного из звеньев этой системы следует ожидать изменений в деятельности других звеньев.

Нарушение нормальной деятельности сустава при частичной потере зубов можно было бы связать с изменением условия распределения же- вательного давления, понижением межальвеолярной высоты, и наконец, с появлением необычных экскурсий нижней челюсти в связи с деформаци- ей окклюзионной поверхности зубных рядов.

Рис. 63. Распределение жевательного давления в области коренных зубов: а - при целостности зубных рядов; б - при потере боковых зубов.

Чтобы разобраться в этом вопросе, следует вначале представить себе условия распределения жевательного давления при нормальном прикусе с его множественными контактами во время центральной и боковой окклюзии. Жевательное давление в этих условиях равномерно распреде- ляется на верхний и нижний зубные ряды и суставы (рис.63). От боковых зубов оно передается на скуловой и крылонебный контрфорсы. Моляры и премоляры, принимая на себя основное давление, осуществляют как бы боковую защиту сустава. С потерей боковой защиты вся сила мышечных сокращений приходится на передние зубы (рис.63) и суставы, вызывая их перегрузку.

К причинам, вызывающим изменения височно-нижнечелюстного сус- тава, следует отнести и снижение межальвеолярной высоты. Последнее вызывает изменение положения головки нижней челюсти при централь- ной окклюзии: она отходит от основания суставного бугорка к задней стенке суставной впадины (рис.636). Суставной диск в этом случае встречается с необычной для него функциональной нагрузкой.

149

При деформациях зубных рядов нарушаются привычные экскурсии нижней челюсти. При взаимном вертикальном перемещении зубов возни- кает блокада передних движений нижней челюсти. На первый план высту- пают шарнирные движения, а челюсть в начале открывания рта смеща- ется в сторону, где имеется блокада. В других случаях при боковой ок- клюзии множественные контакты. В том и другом случае в конечном счете возникает перенапряжение сустава.

Одной из причин нарушения функции является дистальное смещение нижней челюсти, наблюдаемое чаще у женщин, при частичной потере зу- бов, повышенной стираемости и другой патологии. Дистальное смещение нижней челюсти имеет свою клиническую и рентгенологическую характе- ристику. Больные жалуются на необычное положение нижней челюсти, затрудненное и длительное пережевывание пищи, утомляемость жеватель- ных мышц, боль в суставе. Иногда эти жалобы могут отсутствовать, и па- тология обнаруживается врачом при осмотре по другому поводу.

При обследовании больных отмечаются уменьшение высоты нижней части лица и межальвеолярной высоты, увеличение свободного межок- клюзионного пространства. Нарушение функции височно-нижнечелюстно- го сустава проявляется в виде толчкообразных движений головок нижней челюсти с большой амплитудой, а иногда щелканьем и хрустом.

Подобные жалобы чаще всего предъявляют больные с двусторонни- ми концевыми дефектами зубных рядов на одной или на обеих челюстях, со стертыми бугорками верхних передних зубов. У некоторых больных на- блюдается также стертость режущих краев и вестибулярной поверхности нижних передних зубов; глубина резцового перекрытия увеличена до об- разования глубокого травмирующего прикуса. Отмечаются отвесное по- ложение верхних резцов и клыков и язычной наклон их антагонистов.

На телерентгенограммах фиксируется заднее положение нижней че- люсти, а на томограммах обнаруживается расширение суставной щели в переднем отделе и сужение ее в заднем и верхнем отделах.

Вследствие каких причин нижняя челюсть смещается в заднее поло- жение? К этим причинам следует отнести окклюзионные нарушения, выз- ванные углублением резцового перекрытия при стирании небных бугор- ков верхних резцов и клыков, зубоальвеолярное удлинение резцов и клы- ков, потерю боковых зубов при глубоком резцовом перекрытии. Смеще- нию челюсти назад может способствовать язычный наклон нижних перед- них зубов и премоляров, а этому предшествует потеря боковых зубов.

Известно два типа жевания пищи, а именно: массетериальный и тем- поральный, При темпоральном типе поднятие челюсти сопровождается ее дистальным сдвигом, который может быть зафиксирован и усилен опи- санными выше окклюзионными нарушениями. Тот факт, что темпоральный тип жевания наблюдается только у части людей, а окклюзионные нару-

150

шения также бывают не у всех лиц, имеющих двусторонние концевые де- фекты зубных рядов, объясняет относительную редкость дистального смещения нижней челюсти, для возникновения которого нужно сочетание окклюзионных нарушений и темпорального типа жевания.

Вынужденное дистальное положение нижней челюсти ставит ткани височно-нижнечелюстного сустава, расположенные в его заднем отделе, в необычные условия функциональной перегрузки. Необычная нагрузка вьвывает приспособительскую компенсаторную реакцию со стороны тка- ней височно-нижнечелюстного сустава. Это выражается в первую очередь в изменении формы головки нижней челюсти, суставного диска, на что указывал еще в 1896 г. А.Аничкин, а позднее и другие авторы. А.Т.Бусы- гин также отмечал, что потеря первого моляра в период роста челюстей у некоторых людей влечет за собой не только деформацию зубных рядов, но и наклон головки нижней челюсти на стороне удаления вперед и внутрь. Удаление обоих первых моляров нижней челюсти в период роста челюсти через 1 - 2 года осложняется перемещением зубов и изменением формы и положения головки нижней челюсти. Суставной диск в дорзальном направлении истончается, а в вентральном, наоборот, становится толстым. У других больных головки нижней челюсти смещаются дорзально и в соответствии с этим образуется глубокий прикус.

Компенсаторная перестройка сустава при его функциональной пере- грузке, по-видимому, возможна лишь в определенных рамках и при опре- деленном состоянии самих тканей сустава. Когда кончаются приспособи- тельные реакции и начинается патология, сказать трудно. По крайней ме- ре такой границы до сих пор никому не удавалось провести. Так или ина- че, со временем в суставе появляются деструктивные изменения, патоло- гический характер которых становится очевидным. В основе их лежит со- четание атрофических и дегенеративных изменений. Наряду с этим имеет место и явления пролиферации. Эти нарушения в суставе объединяют термином "артропатии". Для них характерны изменение глубины сустав- ной ямки, появление узур на передней и задней поверхностях головки нижней челюсти, экзостозов, уплощение, перфорации, а иногда и полное расплавление диска. Вместе с этим возможен и аппозиционный рост но- вых тканей.

Наряду с гистологическими нарушениями изменяется положение элементов, образующих сустав. Увеличивается амплитуда движений го- ловки, нижняя челюсть приобретает большую свободу для выдвижения вперед, происходит ущемление диска, дистальный сдвиг головки, образо- вание складок диска. Все это в конечном счете приводит к тому, что в клинической картине у некоторых больных выявляется сложный симпто- мокомплекс, обусловленный формирующимся остеоартрозом.

Больные с остеоартрозом обычно обращают внимание на потрески-

вание, хруст, щелканье или боли в одном или обоих височно-нижнече- люстных суставах во время жевания, разговора или позевывания. Этц симптомы могут проявляться в начале, средине или конце фазы открывав ния и закрывания рта. Может иметь место самостоятельная боль, не свя- занная с движением нижней челюсти. При наличии указанных симптомов движение головок нижней челюсти иногда совершается плавно, а иногда толчкообразно, сопровождаясь щелкающим звуком, часто замечаемым даже посторонними. Движения нижней челюсти остаются нормальными, плавными или становятся прерывистыми с более или менее выраженным смещением ее в ту или иную сторону. Пациенты жалуются на ограничение открывания рта, особенно по утрам, но в течение дня сустав как бы раз- рабатывается, и движение челюсти становится свободным. У других эти симптомы, наоборот, нарастают к вечеру. При самопроизвольных болях в суставе (или обоих суставов) наблюдается постоянное ограничение от- крывания рта. Наряду с описанными симптомами могут появиться сни- жение слуха, заложенность, тупые боли в области уха и др.

Появление подобной симптоматики при понижении межальвеолярной высоты объясняется вовлечением в процесс областей, пограничных с сус- тавом, в частности раздражением барабанной струны, барабанного спле- тения, нарушением проходимости слуховых труб, вызванных сосудистыми расстройствами, травмой сосудистого пучка, проходящего в глазеровой щели. Уместно напомнить, что в 1962 г. Пинто описал маленькую связку; соединяющую молоточек среднего уха с капсулой и диском височно- нижнечелюстного сустава. Позднее Е.Ф.Хоткевич (1969) подтвердила связь этого образования не только с капсулой и связками сустава, но и со слуховой трубой. Возможно, эта особенность анатомии и лежит в основе патогенеза отологических симптомов.

Значительные трудности представляет дифференциальная диагнос- тика деформирующего остеоартроза височно-нижнечелюстного сустава от заболеваний его на почве нарушений обменных процессов, тонуса мышц, гриппозной инфекции и др. В подобных случаях нужно руководствоваться следующими правилами. Если отсутствуют аномалии прикуса, потеря зубов, деформации зубных рядов, а межальвеолярная высота сохранена, причину следует искать вне полости рта. При потере зубов, нарушении артикуляционных взаимоотношений, понижения межальвеолярной вы- соты вследствие повышенной стираемости естественных зубов или изнашиваемости пластмассовых зубов протеза причиной артроза в первую очередь является функциональная перегрузка сустава. Если патология зубных рядов и не является причиной заболевания сустава, устранение ее должно входить как обязательный элемент комплексного лечения артропатии. Нарушение артикуляции, если и не является самостоятельным этиологическим моментом, то во всяком случае осложняет заболевание,

152

вызванное другими причинами. Известны случаи, когда патология суставов проявилась через несколько лет после потери зубов или повышенной стираемости. По-видимому, известную роль играют и другие причины, в частности общие заболевания, возраст и т.д.

Не следует считать, что при снижении межальвеолярной высоты, дис- тальном или переднем сдвиге головки нижней челюсти, блокаде движе- ний нижней челюсти возникают нарушения лишь функции сустава. В дей- ствительности функция жевательных мышц, образующих с нижней челю- стью динамическое единство, при всех подобных нарушениях жеватель- ного аппарата также претерпевает изменения. Они вызваны сокращением расстояния между точками прикрепления мышц при понижении межальве- олярной высоты, медиальном или дистальном смещении челюсти, блока- дой движений челюсти, нарушающей синхронность сокращения мышц.

Правильнее думать, что одной из причин нарушений функции сустава является изменение характера деятельности мышц. К этим нарушениям следует отнести не только те, что возникают при уменьшении расстояния между точками их прикрепления, но и те, что появляются при спазмах мышц, контрактурах, нарушении иннервации с появлением асинхронности их сокращений.

Будет также ошибкой считать, что малейшие нарушения, например, в соотношении челюстей сразу же вызовут патологию мышечной деятель- ности. В действительности мышцы очень быстро приспосабливаются к новому положению, и даже электромиографические исследования в этих условиях не могут выявить каких-либо отклонений от нормальной функ- ции. При глубоких и длительное время существующих изменениях жева- тельного аппарата нарушения функции становятся устойчивыми и хорошо регистрируются на электромиограммах.

Следует особо отметить, что частичная потеря зубов, как всякое дру- гое патологическое состояние, проходит определенные стадии развития. У многих людей удалению одного зуба влечет за собой неизбежную поте- рю других, поскольку причина, приводящая к гибели зубов, не устранена и не проведены соответствующие профилактические мероприятия. Распад, грубые деформации зубных рядов вызывают сложную перестройку всей зубочелюстной системы.

Так, при рентгеноцефалометрических исследованиях Ю.К.Курочки- ным установлено, что деформации, развивающиеся после потери зубов, наряду с альвеолярной частью, вызывают изменения всего гнатического отдела лица. Вместе с тем встречаются много больных, у которых после образования дефекта дальнейшего разрушения зубных рядов не происхо- дит. Следовательно, с одной стороны, после удаления первого зуба пато- логия может развиваться и приводить к полному разрушению зубных ря- дов, с другой стороны, этого может и не быть, иначе говоря, фатальной

153

неизбежности разрушений зубных рядов не существует. Все зависит от причины, вызвавшей удаление зубов, состояние пародонта, реактивности организма и своевременной профилактики, основным элементом которой является обоснованное протезирование.