Заболевания височно-нижнечелюстного сустава и их ортопедическое лечение

В клинике ортопедическойстоматологии проводится лечениепаци- ентов в основном с хроническими заболеваниямивисочно-нижнечелюст- ных суставов, а именно - хроническийартрит, остеоартроз,привычные вывихи, дисфункционально-болевой синдром.

Височно-нижнечелюстные суставы могут поражатьсяизолированно или одновременно с другими сочленениями. Специфические инеспеци- фические инфекционные заболевания (туберкулез, сифилис,ревматизм), нарушения обмена веществ, эндокринные расстройства, интоксикации вызывают полиартриты.Травмы (ушибы и переломы), воспалительные процессы в окружающих сустав тканях и органах, инфекции (ангина, грипп), патологии жевательного аппарата являются причинамиизолиро- ванных заболеваний височно-нижнечелюстных суставов. Мы остановимсяглавным образом на этиопатогенетических моментах, обусловленныхна- рушениями зубочелюстной системы.

В развитии патологии сустава существенное значение имеет наруше- ниефункции жевательноймускулатуры, главным образом, расстройство

550

координации сокращения латеральных крыловидных мышц. Асимметрич-ное сокращение этих мышц приводит к несогласованному движению обо- их нижнечелюстных головок в суставных ямках, что в свою очередь вызы-вает повреждение сочленовых поверхностей (хроническая микротравма), сдавление отдельных участков внутрисуставного мениска,ущемление задних и боковых отделов суставной сумки, а также ветви n.auriculotem- poralis, иннервирующей сустав.

Важным патогенетическим звеном в возникновении заболевания сус- тава является также повышение тонуса жевательных мышц и особенноспазм латеральных крыловидных мышц. Спастическое сокращениеэтой мышцы, верхние пучки которой вплетаются в мениск, приводит к наруше- нию соотношения элементов сустава. Кроме того, при повышении тонуса этой мышцы происходитнатяжение мениска и его задне-нижнихсухожи- лий, веерообразно внедряющихся в fissura petrotympanica. Врезультате натяжения мениска n.chordatympani может ущемляться между сухожилием икостным краемглазеровой щели (Ю.А.Петросов).

Нарушение координации в работе жевательных мышц и их спастиче-ское сокращениеможет быть центрального (менингиты, цереброспиналь- ные параличи, стрессовые ситуации, неврозы, бруксизм) и местногопро- исхождения (воспалительные, дегенеративные изменения самих мышц, их травма,патология полости рта).

Важное значение в патогенезе заболевания височно-нижнечелюстного сустава придают нарушению окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Патология в суставе возникаетпри снижении межальвеолярной высоты, отсутствии боковых зубов, наличии преждевременных окклю- зионных контактов, дистальном, медиальном или боковом смещении ниж- ней челюсти, глубоком травмирующем прикусе, неправильном протезиро- вании, деформации окклюзионной поверхности зубных рядов с блокиро-ванием движений нижней челюсти.

Нарушение окклюзионных взаимоотношений зубных рядов опреде- ляет дисфункцию жевательных мышц, изменение характера движений нижней челюсти и соотношения элементов в суставе. Все эти изменениявызывают хроническую микротравму ифункциональную перегрузку суста- ва. Нервно-мышечная и окклюзионные нарушения оказываютсятесно связанными и взаимообусловливают друг друга.

Клиническая картина заболеваний височно-нижнечелюстных суста- вов многообразна и определяется причинами, вызвавшими патологию сустава, возрастом пациента и состоянием зубочелюстной системы. Для пациентов, укоторых преобладают расстройствонервно-мышечной сис- темы, основными симптомами являются: боль в суставах, щелканье, хруст, атипичные движения нижней челюсти, смещение ее в сторону, боль вмышцах, невралгические боли, головные боли. Реже у этих больных наблю- даются глоссалгии и глоссодинии.

551

При нарушении окклюзионных взаимоотношений зубных рядов осно- вными симптомами являютсяхруст, щелканье, локальная боль,смещение нижней челюсти всторону. При уменьшении межальвеолярнойвысоты и дистальном сдвиге нижней челюсти, некоторые больные предъявляют жа- лобы на боль и щелканье, а такжешум в ушах и их заложенность.

Дифференциальная диагностика проводится между заболеваниями сустава, вызванных общейпатологией организма (специфическаяинфек- ция, нарушение обмена веществ ит.д.) от заболеваний, обусловленныхпатологией зубочелюстной системы.

Пациенты с патологией височно-нижнечелюстного сустава нуждают- ся в хорошемклиническом и параклиническом обследовании(электро- миография, изучение диагностических моделей, рентгенография, кинофлю- орография, артрография).

Лечение заболеваний должно быть патогенетическим, включающим миогимнастику, ортопедическую, медикаментозную, физиотерапию,пси- хотерапию. Ортопедическое лечение заболеванийвисочно-нижнечелюст- ных суставоввключает мероприятия, направленные на восстановление межальвеолярной высоты, нормализацию положения нижней челюсти, ус- транение деформаций окклюзионной поверхностизубных рядов ипреж- девременных окклюзионных контактов, протезирование частичной и пол- ной потери зубов. К ортопедическим мероприятиям относят такжеизби- рательное пришлифовывание зубов,когда устраняются точечныеконтак- ты и создаются плотныефиссуро-бугорковые контакты зубов.

Средствами ортопедического лечения являются съемные пластмас- совые каппы, накусочные пластинки, протезы. Каппы и накусочные плас- тинки применяются при смещении нижней челюсти и нарушении взаимо- отношения элементов сустава.При боковом смещении нижнейчелюсти каппу накладывают на боковыезубы той стороны,куда произошлосме- щениенижней челюсти.Каппа должна быть такой толщины,чтобы после ее наложения на зубной рядоставалось свободное межокклюзионное пространство в положении покоя нижней челюсти. При снижении межаль- веолярнойвысоты ее восстанавливают спомощью каппы.Нормализацию положения нижней челюсти всагиттальном направлении лучшепроводить нанакусочной пластинке снаклонной плоскостью.Необходимо помнить, что изменениеположения нижней челюсти впередне-заднем направле- нии возможно лишь в пределах2- 3 мм.

С помощью каппы можно разгрузить мениск от повышенногодавле- ния мыщелка и снятьспазм жевательноймускулатуры. Для этогонеобхо- димо перерастянуть мышцы,вызвав запредельное их торможение. Вэтих случаях высотакаппы должна соответствоватьсвободному межокклюзи-онному расстояниюплюс 2 мм.

Миогимнастика применяется для нормализации движения нижней че-

552

I люсти, усиления определенных мышечных групп, восстановления сохран- ности движения в обоих суставах. При выборекомплекса упражнений I прежде всего решают вопрос о том,какие мышцы нужно тренировать, чтобы устранить смещение нижней челюсти.

Медикаментозное лечение направлено на устранения боли и снятия I спазма жевательных мышц. Для устранения боли применяют ненаркотиче- ские анальгетики. Транквилизаторы (элениум, седуксен, феназепам) ока- зывают успокаивающее действие, снимают страх, тревогупри неврозах, вызывают расслабление мышц.

Физиопроцедуры полезно назначать доначала ортопедического ле- чения,когда определяются напряжение, скованность, боль в суставах и мышцах, ограничение открывания рта. Для лечения применяют следую- щие методы: 1) электролечениепостоянным током - электрофорез, им-пульсным током низкого напряжения ималой частоты - диадинамическую терапию (СНИМ-I), переменным током - УВЧ; 2) лечение ультразвуком, 3) светолечение, 4) лечение теплом, 5) массаж.