Удаление зубов как метод исправления окклюзионных нарушений при деформациях зубных рядов

К удалению зубов при исправлении деформаций окклюзионной поверхности следует прибегать лишь в том случае, если все ранее опи-

162

санные методы оказались безуспешными. Удаление также показано при патологической подвижности зубов, неблагоприятном соотношении дли- ны клинической коронки и корня, хронических очагов.

Протезирование при дефектах зубных рядов мостовидными протезами

Клиническая картина при частичной потере зубов разнообразна и часто бывает очень сложной. Это зависит не только от разнообразия дефектов, их сочетаний, но и от причины дефекта, особенностей прикуса, состояния твердых тканей и пародонта оставшихся зубов, наконец, от возраста боль- ного и различных сопутствующих заболеваний как местного (аномалии, пародонтопатии), так и общего характера (диабет, нарушение крово- обращения и др.). Даже при двух одинаковых дефектах у различных пациентов клиническая картина не повторяется. В каждом случае будут свои особенности, потребующие иного решения ортопедических задач. Следовательно, не может быть стандартного решения, и в каждом кон- кретном случае лечение надо планировать после тщательного изучения совокупности всех симптомов.

При протезировании больных с деформацией зубных рядов применя- ют съемные и несъемные протезы.

КОНСТРУКЦИЯ МОСТОВИДНОГО ПРОТЕЗА

Термин "мостовидный протез" заимствован из техники и отражает инженерные особенности конструкции. Сходство мостовидных протезов со строительными сооружениями - мостами чисто формальное, основан- ное на том факте, что мостовидный протез, как и любой мост, имеет опо- ры. Однако на этом сходство заканчивается и выступают коренные разли- чия. Шоссейный мост лежит своими сваями на неорганической породе, тогда как протез опирается на естественные зубы, передавая через них нагрузку на пародонт - аппарат, филогенетически приспособленный для этих целей. Пародонт, естественно, отвечает на это соответствующими тканевыми реакциями, знание которых помогает правильно планировать конструкцию мостовидного протеза, используя при этом наилучшим обра- зом его качества. Несмотря на то, что термин "мостовидный протез" отра- жает технические, а не лечебные свойства, он применяется стоматолога- Ми всего мира, и сейчас нет другого слова или сочетания слов, которым можно его заменить.

Как отмечалось, мостовидные протезы имеют на зубах две точки опоры и более, расположенные по обе стороны дефекта. Эта конструкция наиболее Распространена в клинической практике, хотя наряду с ней известны

163

мостовидные протезы с односторонней опорой. Показания к их при- менению ограничены строгими условиями: малые дефекты, образо- вавшиеся от потери резца, клыка или премоляра. Протезирование в этом случае преследует главным образом эстетические цели. При замещении дефектов, образовавшихся после потери коренных зубов, мостовидные протезы с односторонней опорой применяются очень редко и только по строгим показаниям.

Опорными элементами мостовидных протезов могут служить полные металлические (штампованные, литые), металлокерамические и другие комбинированные коронки, полукоронки, коронки на искусственной куль- те, штифтовые коронки, вкладки.

Часть протеза, которая располагается между опорными элементами, называется промежуточной, или телом. Эта часть представляет собой блок искусственных зубов. В недалеком прошлом для этих целей применялись стандартные зубы фабричного производства. В настоящее время испо- льзование их резко ограничено, поскольку они не позволяют учесть особен- ностей дефекта (длина, характер атрофии альвеолярной части и др.) и окклюзии с естественными антагонистами. Более совершенным является изготовление всего протеза путем точного литья (цельнолитые протезы) по предварительно созданной восковой модели. Эта методика предостав- ляет возможность учесть особенности дефекта и воспроизвести детали окклюзионных взаимоотношений искусственных зубов с их антагонистами и беззубой альвеолярной частью.

По способу изготовления мостовидные протезы делятся на паяные, т.е. такие, в которых опорные элементы (коронки и др.) и тело мостовид- ного протеза готовят отдельно, а затем соединяют, и цельнолитые, которые включая и опорные коронки, отливаются по заранее приготовленной вос- ковой модели. Паяные мостовидные протезы во время пайки деформи- руются, поэтому в наше время применяются редко, уступая место цель- нолитым. Осложняют применение таких протезов припои для нержа- веющей стали и кобальтохромового сплава, в состав которых входят цинк, медь, висмут, кадмий. Окислы этих металлов токсичны. Поэтому предпоч- тение следует отдавать цельнолитым мостовидным протезам, технология которых исключает пайку. Следует различать также протезы цельнометал- лические, сделанные только из металла, и комбинированные, изготовлен- ные путем комбинации пластмассы или фарфора с металлическими спла- вами.

Мостовидный протез как лечебное средство должен отвечать требо- ваниям токсикологии, техники, эстетики, гигиены и функции. Требования токсикологии сводятся к применению материалов, которые, обладая анти- коррозийными свойствами, в то же время нетоксичны, не вызывают ал- лергию, не раздражают слизистую оболочку полости рта, не вступают в

164

соединение со слюной и не изменяют ее свойства. Таким требованиям в какой-то степени отвечают современные хромоникелевые, кобальтохро- мовые, серебряно-палладиевые сплавы, сплавы золота 900-й пробы, пластмасса акрилового ряда и керамика (ситалл и фарфор).

К мостовидному протезу предъявляется одно техническое требование, а именно - жесткость конструкции. Это качество особенно важно, если протезы используются для шинирования, когда из нескольких зубов с патологической подвижностью включаются в жесткую единую систему (шину).

Эстетика играет немалую роль в протезировании вообще и мосто- видными протезами в частности. Неудовлетворительность больного эсте- тическим результатом создает нездоровый психологический фон. Есте- ственно, что этого следует избегать. К сожалению, видимая металличе- ская часть протеза, нарушая эстетику не украшает человека. Все чаще встречаются пациенты, не желающие иметь протезы, металлические час- ти которого видны при разговоре и улыбке. Желание врачей сделать про- тезы, более удобные в этом отношении, привели к созданию комбини- рованных протезов, основа которых состоит из металлического каркаса, облицованного фарфоровыми или пластмассовыми фасетками или полно- стью покрытого слоем фарфоровой (керамической) массы. Лучшими сплавами для комбинированных мостовидных протезов с применением фарфоровых и пластмассовых облицовок являются сплавы золота, менее удобными - хромокобальтовые и серебряно-паладиевый сплавы. Много- летний опыт применения акриловых пластмассовых облицовок в протезах с металлическим ложем для них обнаружил ряд недостатков: выпадение облицовок, изменение цвета пластмассы и др. Наиболее перспективными в эстетическом плане являются цельнолитые протезы с облицовкой из ке- рамики или светоотверждаемых композитных пластмасс нового поколе- ния.

Несъемные протезы должны иметь форму, позволяющюю содержать их в хорошем гигиеническом состоянии. Для этого деталям протеза при- дается обтекаемая форма, лишенная поднутрений. Большое значение для гигиены протеза имеет характер его поверхности, зависящий от отделки и полировки. В настоящее время на смену недостаточно совершенной механической полировке приходит электролитическая, позволяющая по- лучить более гладкую поверхность. Большое значение имеет отношение промежуточной части протеза к вершине альвеолярного гребня.

Гигиенические требования к мостовидным протезам, замещающим малые и большие коренные зубы, касаются, главным образом, формы промежуточной части его. Она не должна прилегать к слизистой оболочке альвеолярной части, надо, чтобы оставалось свободное промывное про- странство. Особенно важно создать этот промежуток около контактных

165

поверхностей коронки, где в паяных протезах проходит линия пайки. На- рушение этого правила ведет к образованию в этом месте пролежней и развитию краевого пародонтита. Принято было считать, что наиболее удо- бной формой тела протеза является та, которая в поперечном сечении имеет форму треугольника. Седловидная форма, имеющая сходство с естествен- ным зубом, отвергалась как предрасполагающая к пролежням. Однако, за последнее время появились сторонники седловидной формы тела протеза как более гигиеничной и легковоспринимаемой больными. Особое распро- странение она получает в металлокерамических протезах.

Функция мостовидного протеза имеет два аспекта: лечебный и про- филактический. Лечебная функция заключается в восстановлении жева- ния и речи, а при заболевании пародонта - и в шинировании. Восстанов- ление жевания достигается увеличением полезной окклюзионной поверх- ности за счет искусственных зубов. Их следует моделировать так, чтобы при центральной окклюзии имелись множественные контакты с антаго- нистами. Мостовидные протезы могут устранить и нарушение речи. Это достигается правильным моделированием небной поверхности передних зубов, восстанавливающим тем самым артикуляционные пункты, важные при образовании звуков.

Следует помнить: протезирование ставит своей целью не столько восполнить утраченное, сколько сохранить то, что есть. Этим подчерки- вается профилактическая роль протеза, направленная на сохранение зуб- ного ряда, предупреждение его дальнейшего разрушения.

Профилактическая роль мостовидных протезов выражается в вос- становлении непрерывности зубного ряда, нормальных контактов как с антагонистами, так и с рядом стоящими зубами и предупреждении таким способом развития деформацией, функциональной перегрузки пародонта отдельных зубов.