Классификация оттисков (по е.И.Гаврилову)

I группа- II группа-предварительныеокончательные (ориентировочные)

Анатомические Функциональные <?

По методу По степени отжатая оформления краев слизистой оболочки

• Оформленные • Полученные под давлением при помощи • произвольным

пассивных движений • жевательным

• Оформленные • дозированным при помощи • Комбинированные

жевательных • Полученные

и других движений при минимальном давлении

• Оформленные при помощи

функциональных проб

Индивидуальные ложки

При любых клинических условиях с беззубой челюсти следуетсни- мать только функциональный оттиск индивидуальной ложкой. Материалом для неемогут служить металл, термопластическиемассы (стене,воск и др.) или пластмасса. Индивидуальные ложки готовят лабораторным путем или непосредственнопри больном. Впервом случае стандартнойложкой снимают анатомическийоттиск и понему отливают гипсовую модель. На последней в зубопротезной лабораторииформируют ложку из стенсаили восковой шаблон ложки,который обычнымпутем заменяют на пластмас-

,_v Для изготовления метшишческой ложки отливают металлический штамп иконтрштамп, накоторых еештампуют. Из твердых ложек наибольшеераспространение получили пластмассовые, процессизготовления которых прост. Эти ложки не деформируются в полости рта и в случае неудачи позво- ляют повторитьпроцедуру снятия оттиска.

Методика получения функционального оттиска (с помощью функциональных проб)

Как отмечалось, формированиекрая функционального оттискавоз- можно тремя способами:при помощи пассивных движений,путем функ- циональных проб ипри помощи собственно функциональных движений (жевательные, речевые и глотательные). Последний метод полученияфункционального оттиска, как уже указано выше, был впервые разработанШроттом.

Большое распространение получило оформление края оттискапри помощи пассивных движений.Речь идет о движениях губ и щек больного,который врач производит сам. Ихназывают пассивными,или произволь- ными. Размах этих движений, продолжительность и целенаправленностьвсецело определяютсяврачом. Последний не имеет возможности инди-видуализировать приемы движений. Вконечном счетеони являются стан-дартными по форме и, естественно,мало соответствуют конкретным кли- ническим условиям. Язычный край слепка остается недоступным для фор- мирования, иэтот метод, как правило, дополняется активными, нонедо- статочно целеустремленными движениями языка. Произвольные движе-ния неимеют хорошего анатомо-функционального обоснования, иметод применяется редко.

Несовершенство произвольных движений заставило искать другие пути оформления краев функционального оттиска. Еще Фиш в1937 г., Слэк в1946 г. и Свенсон в 1948 г. стали использовать различные функциональныепробы для оформлениякрая оттискаили края готового протеза.Однако Гербст был,по-видимому, первым,кто в1957 г. описалполный комплекс функциональных проб для формирования краев индивидуальной ложки исамого функционального оттиска.Несколько позднее аналогичныекомп- лексы были предложеныБ.К.Бояновым, Лангером,Зингером и др.

Функциональные пробы представляют собой двигательныекомплек- сы, предусматривающие движениягуб, языка,глотание, открывание рта.Каждая функциональная пробавызывает колебание подвижных тканей покраю оттиска, совершаемое в определенном направлении, с определен-ными продолжительностью и амплитудой. При этом учтены наиболее час- то совершаемые движения и в тех участках,которые имеют наибольшеезначение для фиксации протеза. Функциональные пробы, кроме того,

предусматривают упражнения, во время которых активно подвижные тка- ни, расположенные по границе протезного ложа, находятся внаиболее выгодном положении для образования замыкающегоклапана. Былозаме- чено,что это положение указанных тканей свестибулярной сторонывоз- никает при максимальном открывании рта, а с оральной -при среднемот- крывании рта. Ценность функциональныхпроб в том, чтоони позволяют посредством целенаправленного оформлениякрая оттиска создатькрае- вой замыкающий клапан.

Функциональные пробы имеют недостатки. Дело в том, что амплиту- даколебаний разных подвижных тканей на границе спротезом индиви- дуально различна, а функциональныепробы как бы стандартизированы.Поэтому необходимо дальнейшее совершенствованиепроб применитель- но к различным типам беззубых челюстей. Недостатком функциональныхпроб является еще и то, чтопри нихиспользуются лишь двефункции же- вательного аппарата - жевание иглотание, без учетаречевой функции. Функциональныепробы должнывключать всебя и упражнения впроиз- ношении различных звуков. Этот метод, предложенный Девином в 1958 г., по-видимому, вближайшее времябудет усовершенствован и найдет применение если не длявсех больных, тохотя бы для тех, укоторых про- фессиональная деятельность тесно связана с разговорной речью.

Для получения функционального оттиска, края которого формируютсяпри помощи функциональныхпроб, необходимы индивидуальные ложки. Последниемогут быть изготовленыдвумя способами. Первый способ:вначале непосредственно ворту больного формируют индивидуальнуюложку из воска.Затем восковую модель ложки загипсовывают в кювету ивоск заменяют пластмассой. Этот способ изготовления ложки показан привсех типах беззубой челюсти. Изготовление ложки из воска требует навыка.Повторому способу индивидуальную ложкуготовят из пластмассы(лучше бесцветной) нагипсовой модели. Для этого снимают ориентиро-вочный оттиск альгинатнойили термопластической массой. Для снятияанатомического оттиска берут нужное количество термопластическоймассы, разогревают вгорячей воде, разминают до тех пор,пока она не

станет гомогенной, и снимают оттиск стандартной ложкой.

По анатомическому оттиску отливают гипсовую модель и на ней очерчивают границы индивидуальной ложки. Нанижней челюсти вестибу- лярная граница ложкипроходит не по самомуглубокому месту переход- ной складки, а на 2 - 3 ммвыше его. Щечные и губныеуздечки при этом перекрываются. В ретромолярной области граница ложкипроходит на 2 ммпозади слизистогобугорка. Наязычной поверхности, отбугорка, гра- ница идет отвесновниз к челюстно-подъязычной линии ипроходит впе- ред несколько ниже ее, немного недоходя до самого глубокого местаподъязычного пространства, огибая впередиуздечку языка.

На верхней челюсти границы ложки охватывают бугры верхней челю-сти, проходя вестибулярно ниже самойвысокой точкисвода переходной складки, обходя щечные и губные уздечки. В месте перехода твердого неба_в мягкое границапроходит на 2 ммпозади небных ямок. После того, какграницы ложки будут очерчены, разогревают пластинку воска и обжимают ее по моделям. Чтобы воск не прилипал к гипсу, модель следует покрывать слоем талька. Излишки воска обрезают по очерченным границам и модельзагипсовывают вкювету для заменывоска пластмассой.

Если на альвеолярном гребне имеются навесы, мешающиеналоже- нию ложки, то ееготовят несколько иначе. Вначале по описанной мето-дике формируют восковую модель ложки. Полученную модель смазываютвазелином и обжимаютвторым слоем воска. Излишки его обрезают пограницам. Затем второй слой снимают с модели и загипсовывают в кю-вету (без модели) для замены воска пластмассой. Следовательно, вэтом случае пластмассовую ложку готовят по второму (наружному) слою воска.

Припасовка индивидуальной ложки на нижнюю беззубую челюсть

Каким бы способом ни была изготовлена индивидуальная ложка, перед снятием оттиска необходимо провести ее специальную припасовку. Делают это следующим образом. Сначала освобождают уздечку нижней губы,языка, а такжещечные уздечки, создавая вкрае ложки выемки.

Ориентиром для определения дистальной границы ложки служат сли- зистые бугорки. Последниепокрывают ложкой частичноили полностью, в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсут- ствия болезненностипри пальпации. С язычной стороны, вбоковых отде-лах ложка должна перекрывать челюстно-подъязычную линию, если по-следняя округлой формы,доходить до нее, если она острая.При наличииподбородочной ости и нижнечелюстныхваликов в переднем отделе аль-веолярной части ложка должна их перекрывать, оставляя свободными вы-водные протоки подъязычных слюнных желез. Дальнейшуюприпасовку ложки производят при помощи проб Гербста.

1. Просят больного проглотить слюну. Если при этом ложка сбрасы-вается, надо укоротить еекрай от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии (рис. 161 а, 1).

2. Затем просят пациента медленно открыватьрот. Если же ложкаприэтом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков доместа, где позднеебудет стоятьвторой моляр (2). Можно сошлифоватьложку совсем близко к бугоркам, но ихникогда нельзя оставлять свобод-ными. Если поднимается передняя часть ложки, то край ее с вестибулярной стороны сошлифовывают в участкемежду клыками (3).

3. Провести языком по красной кайме нижней губы. Если ложка под-

нимается, то сошлифовывают край ее,идущий вдоль челюстно-подъязыч- ной линии (4).

3. Дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. Место необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки (5). При движении языка влево исправление

Рис. 161. Участки коррекции слепочной ложки при помощи функциональных проб: а - на

нижней челюсти; б - на верхней челюсти.

может потребоваться справа, при движении языка вправо - с левой стороны.

3. Провести языком по красной кайме верхней губы. Исправление края ложки делается у уздечки языка вогнуто, но не в виде канавки (6).

4. Активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ вперед. Если ложка при этом поднимается, то нужно еще раз укоротить ее наружный край между клыками (3). Между клыком и вторым премоляром по вестибулярному краю ложки есть место, где заходящий слишком глу- боко край ее выталкивается пассивно тканью. Если положить указатель- ные пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления мас- сирующие движения, то в этом месте (7) ясно ощущается заходящий слишком глубоко край ложки. Все движения, кроме последнего, должны производиться самими пациентами. В том, что ложка сместилась, убеж- даются при помощи легкого надавливания на нее указательным пальцем. Все острые края и неровности, возникшие при подтачивании края ложки, нужно округлить и подшлифовать, до введения ее в полость рта.

Подъязычный участок края протеза образует особенно важныйотдел краевого клапана. Из термопластической массы формируют валик толщи-ной 8-10 мм, истончающийся кконцам. Сильно разогрев соответствую-

Щ сторону, его наклеивают навнутренний край ложкимежду первыми _премолярами. Очень важно, чтобы валик заполнял подъязычное простран-ство, но ни вкоем случае неудлинял ложкувглубь. Валикразмягчают, проведя несколько раз над пламенем спиртовкиили газовой горелки, не-много охлаждают ивводят ложку врот. Пациент надавливаетязыком нащеку вправо ивлево по два раза (какпри пробе 3) и снова кладет его наручку ложки, невысовывая изо рта.Толщина валика зависит от рассто-яния между подъязычной железой инижним краем альвеолярной части.Чем больше это расстояние, тем толще сформированный валик.

Для получения функционального оттискапользуются термопластиче-скими массами (дентофоль,ортокор, ортопласт и др.).Края оттиска фор-мируют, пользуясь ранее описанными функциональными пробами. Клини- ческие наблюдения Х.А.Каламкарова,В.С.Погодина идр. показали, чтоуспех в получении оттиска обеспечивается характером проб и точностью ихисполнения, а в качестве оттискного материаламожет быть использо-вана силиконовая или термопластическая масса хорошего качества.

Удобства применения термопластических масс объясняется следую-щими их свойствами: 1) ониимеют удлиненнуюфазу пластичности, чтопозволяет провести функциональные пробы,необходимые для получениякачественного оттиска; 2) вовремя снятия оттискаони всегда имеют одну и ту же консистенцию; 3) не растворяются в слюне; 4) равномерно рас-пределяют давление; 5)позволяют неоднократновводить оттиск в рот ипроизводить коррекцию, так какновые порции массы сливаются соста- рыми, недеформируя оттиск.

Однако термопластическиемассы имеют недостатки:неточный отпе- чаток, вследствиенизкой текучести; деформацияпри наличии ретенци-онных мест. При охлаждении водой они неравномерно затвердевают и могут деформироваться при выведении из полости рта.

Отдавая предпочтение силиконовым массам, необходимо все же иметь в своем распоряжении несколько видов оттискных масс, чтобы применять их в соответствии с определеннойклинической картиной беззубого рта ивидом оттиска(под давлением, без давления, комбинированный и др.).

Припасовка индивидуальной ложки на верхнюю беззубую челюсть

Оттискную ложку наверхней беззубой челюсти припасовывают последующему плану. Вначале освобождаютуздечки верхней губы и щек,создавая для них по краю ложки выемки. Затем проверяют границу ложки за альвеолярными буграми. Ориентиром для определения границы ложки наэтом участке служит место прикрепления кверхней челюсти крылоче- люстной складки. Последняя не должна перекрываться ложкой. Одновре-менно выявляют линию А и топографию слепых отверстий. Необходимо,

чтобы край ложки на твердом небе перекрывал линию А на 1 - 2 мм. После этого приступают к уточнениюграниц ложкипри помощи проб Гербста

1. Широкое открывание рта. Если при этом ложка смещается, то укорочению подлежит край ее, указанный на рис.1616 (2).

2. Засасывание щек. Если ложкапри этом смещается, тоследует укоротить еекрай в области щечныхуздечек (3).

3. Вытягивание губ. Если при этом ложка смещается,край ееследу- ет укоротить в переднем отделе (4). После припасовки ложки приступают к снятию функционального оттиска. Функциональный оттиск сверхней беззубой челюсти снимают силиконовыми массами.Края его формируют теми же пробами,что применялисьпри припасовке ложки.

Рис. 162. Оформление заднего края индивидуальной ложки для отдавливания мягкого неба.

Важное значение для фиксации протеза имеет положениеоттиска по линии А. В этом месте он должен заканчиваться на мягком небе, заходя нанего на 1 - 2мм. Мягкое небо следует заснять вприподнятом положении. При несоблюдении этого условия оттиск будет снят при опущенном небе. Протез втаком случае станетплохо фиксироваться вовремя еды ипри разговоре, таккак мягкое небо приподнимается, пропускаявоздух под протез. Чтобы приснятии оттиска отжать мягкое небо, на небныйкрай ложки накладываютполоску термопластическоймассы шириной 4 - 5 мм (рис.162). Однако, ее не следует накладывать на край ложки втом месте,где она может оттеснить крылочелюстнуюскладку. Затемложку вводят в рот и прижимают ее кнебу. Когда масса станет твердой,ложку выводят из полости рта.

Методика объемного моделирования

Пробы Гербста удобны дляполучения функционального оттискапри сохранившемся альвеолярном гребне, но неэффективны в сложных кли-

_нических условиях,которые складываются при полной атрофии альвео-лярной части, особенно нанижней челюсти. Создать здесь замыкающийклапан удается редко.Кроме того, обычныеметоды получения функцио-нального оттиска не предусматривают оформлениеобъема протеза. Поэ-_тому последний часто не заполняет полностью пространство, котороеосвободилось послеудаления зубов и исчезновениязубных альвеол (про-тезное пространство), аполированная поверхность протеза не соответст-вует рельефу языка, щек игуб, чтоприводит к смещениюпротеза вовре- мя функции. Идеальным следовало бы считать выполнение двух условий:

1. протез должен заполнять все протезное пространство; 2) полированная поверхность его должна соответствовать рельефу окружающих тканей. В этом случае равнодействующая сил, приложенных к протезу с язычной и губной сторон, должна быть равна нулю.

Величина протезного пространства индивидуальна, как индивидуаленпроцесс атрофии.Даже уодного итого же субъекта онанеодинакова вразличное время послепотери зубов, так как зависит от степени атрофииальвеолярной части.При функции органовполости ртаобъем простран-ства также изменяется.

Исследования П.Т.Танрыкулиева показали,что типбеззубой нижнейчелюсти и объем протезного пространства не случайные, а зависимыеявления. Он также пришел к выводу, что оптимальное для протезированияпространство возникаетпри определенных функциональных состояниях, аимено при слегка сомкнутыхгубах, когда кончик языка без усилия со-прикасается с резцовымсосочком переднегоотдела твердого неба.Эти данные побудили П.Т.Танрыкулиева разработатьновую методику функци- онального оттиска,получившего название объемного моделирования.

Методика объемного моделирования, предложенная П.Т.Танрыкулие- вым и дополненнаяГ.Л.Саввиди, заключается в следующем.Вначале по- лучают функциональные оттиски сверхней инижней челюстей, опреде-ляют центральное соотношение, делают постановкузубов и проверяютконструкции протезов. Базис нижнего протеза готовят из пластмассы, а неиз воска. В.Н.Трезубов предлагает использовать в качестве жестких базисовиндивидуальные ложки,получая функциональные оттиски уже непосред-ственно перед изготовлением протезов, вмомент объемного моделирования базисов. Послепроверки конструкции протеза заканчивают изготовление^верхнего протеза, а затем все внимание сосредоточивают на нижнем.Поверхность его базиса (наружную и прилегающую к слизистой оболочкепротезного ложа) покрывают слоем силиконовой или тиолоковой оттискной Массой. Протезы вставляют в полостьрта ипросят больного без особыхУсилий сомкнуть зубы вположении центральной окклюзии,прижимая вэто время щеки и губы к протезу. Затем повторяют функциональные пробы:Движение губами вперед и назад,поднятие языка к серединенеба, а затем

с небольшим усилием упереться им в небные поверхности верхних резцов Через2- 3минуты базисизвлекают и осматривают.Если при осмотре обнаруживают места, где через пасту просвечивают базис, то в этих точках базис следует истончить и снова наложить оттискнуюмассу, повторив описанную процедуру.Очистив поверхности искусственных зубов от излишков наслоений пасты, базис с искусственными зубамигипсуют в кювету обратным способом. После выплавления воска базисудаляют, форму заполняют новой пластмассой и заканчивают изготовление протеза пообычной методике.

Протезы, исполненные по данной методике, выглядят болеемассив- ными, чем те, которыеготовят по оттискам с пробами Гербста.Этот не- достатоккомпенсируется лучшей фиксацией.

Методика получения компрессионного оттиска

Различают разгружающие и компрессионные оттиски. Первые полу-чают без давленияили при минимальном давлении оттискной массы на ткани протезного ложа,вторые рассчитаны на использование податливо-сти слизистой оболочки,поэтому их снимаютпри большом давлении, обеспечивающем сжатиебуферных зон.Когда мы говорим о компресси-онном оттиске, то впервую очередьимеем ввиду сжатие сосудов про-тезного ложа.Уменьшение объема ткани, ее вертикальная податливостьнаходятся в прямой зависимости от степени наполнения сосудистого русла.По вопросу целесообразности применения разгружающего или ком-прессионного оттиска имеются различные точки зрения. К.Румпель, пола-гая, что слизистая оболочкапри снятии оттиска должнанаходиться в ус-ловиях, аналогичных тем,которые создаются под базисом протеза прижевании,считал обоснованнымснимать компрессионный оттиск. За по-следний высказывалисьШпренг, Гойпл и др. Вильд, Кемени возражаютпротив применения компрессионных оттисков. Они считают, что протезы,изготовленные по ним, оказывают длительное давление на ткани про-тезного ложа,вызывая их атрофию.Наконец, имеется третья группа авто-ров (А.И.Бетельман, И.М.Оксман).Они не отдают предпочтение той илииной методике функционального оттиска, и считают, что выбор ее зависитотконкретных условий в полостирта. Разгружающие оттиски, по их мне-нию, показаныпри малоподатливой слизистой оболочке, особенно приналичиинебного валика, а оттискипод давлением -при податливой сли-

зистой оболочке.

Обычно ценность компрессионного или разгружающего оттискасвя- зывают с фиксациейпротеза и его воздействием на слизистуюоболочку протезного ложа. Однако ценность той или иной методики снятия оттиска следуетсвязывать свлиянием протеза на течение атрофии альвеолярного

362

края. При разгружающем оттиске буферные зоны твердогонеба не подвер- гаются сжатию ивсе давление отпротеза передается на альвеолярныйотросток, усиливая его атрофию. Протез, изготовленный по компрессион-ному оттиску, вне жевания опираетсятолько на тканибуферных зон, какна подушки. Альвеолярный гребень при этом не нагружается. При жеваниипод влиянием жевательного давления сосуды буферных зон опорожняются открови, протезнесколько оседает и передает давление уже не только набуферные зоны, но и на альвеолярную часть. Таким образом, последнийразгружается, чем и предупреждается его атрофия.

Протез, изготовленный по компрессионному оттиску, обладает луч-шей фиксацией, так какподатливая слизистая оболочка клапанной зонынаходится в более тесномконтакте скраем протеза.

Разгружающие оттиски можно получить лишь при помощи оттискныхмасс, обладающихвысокой текучестью и не требующих для снятия отти-ска большого усилия. К таким массам относятся силиконовые пасты низкой вязкости: экзафлекс, дентафлекс, ксантопрен, альфазил, а такжецинко- ксидэвгеноловые пасты. Некоторые авторы полагают, что если в оттискной ложке просверлитьнесколько отверстий для оттокаизлишков слепочногоматериала, то тем самым можно уменьшить давление слепочной массы наслизистую оболочку.

Компрессионный оттиск снимают поднепрерывным давлением, обеспечивающим сдавливаниесосудов слизистойоболочки твердогоне- ба и их опорожнение.Для получения компрессионного оттисканеобхо- димо соблюдать определенные условия: 1)нужна твердая ложка; 2) сня-тие оттиска должнопроводиться массой снизкой текучестьюили термо-пластической массой; 3)компрессия должна быть непрерывной,прекра- щаясь лишь после того,как масса затвердеет.Непрерывность можнообеспечить усилием рук (произвольное давление), но болееудобно сни- мать компрессионный оттиск под жевательным давлением. Для этой цели изготовляют пластмассовые индивидуальные ложки и припасовывают их.Затем на них устанавливают прикусные валики из стенса или твердого воска и определяют центральное соотношение челюстей. На валики наносят ориентировочные линии (среднюю, линиюклыков и др.). В ложку дляверхней челюсти тонким слоем накладывают оттискнуюмассу, вводя ее врот, прижимают к челюсти и оформляют края оттиска. После этого просятбольного закрытьрот, сжать челюсти и сохранять такое положение дозатвердевания оттискной массы.

Не удаляя верхней ложки,тем же способом получают оттиск сниж- ней челюсти. Оттискиизвлекают изо рта и составляют по ориентировоч-ным линиям на прикусных валиках вположении центральной окклюзии.Отливают модели и загипсовывают их вартикулятор для постановкизу- бов.

363

Для предупреждения нарушения клапанной зоны на модели вовре\,_я вскрытия еенужна окантовка краев оттиска. Еепроизводят следующие образом. На 1 - 2 мм ниже края оттиска наслаивают полоску воска толщц. ной 2- 3 мм. После этогообычным способомотливают модель.Техник- лаборант, обрезая последнюю,удаляет излишки гипса только впределах окантовки, ненарушая темсамым желобка, вкотором помещался край оттиска.При нарушении желобка моделированиекрая протеза всоответ- ствии с клапанной зоной становится невозможным, а усилияврача, за- траченные на получение хорошего функционального оттиска, окажутся на- прасными, потому что краевой замыкающий клапан будет иметь дефекты.