Аномалии отдельных зубов

Нарушения числа зубов. Вмолочном прикусе имеется 20 зубов, а вэстоянном 28-32. Однако встречаются люди суменьшенным количеством убов - гиподентией, а также адентией - отсутствием зачатков зубов.Адентия может бытьполной и частичной.При полной адентии (adentia totalis) отсутствуютвсе зубы или их зачатки.Полная адентия - довольноредкое явление,однако она встречаетсякак в периоде молочного, так ипостоянного прикуса. Особой редкостью является отсутствиезачатков имолочных, и постоянных зубов.

При частичной адентии (adentia partialis) отсутствуют лишь некоторые зубы или их зачатки. Чащевсего наблюдается адентия верхних боковых резцов и нижнихвторых премоляров содной или с двух сторон. При час- тичной адентиимежду зубами наблюдаются промежутки,при этом недо-

487

развитие челюстей, сужение иукорочение зубного рядаиногда может и отсутствовать. Это дает основание полагать,что развитие челюстей невсегда связано с количеством зубов и что рост костного небного шва верхней челюсти обеспечивает место для прорезывающихся зубов.При адентии постоянных зубов задерживается рассасывание корней молочных зубов, и они долго сохраняются, оставаясь устойчивыми.Удаляют этизубы лишь по строгим показаниям. При полной и множественной частичной адентии отмечается нарушение внешнего вида и речи.

Причинами адентии является нарушение минерального обмена во внутриутробном периоде и послерождения ребенка вследствиезаболе- вания беременной матери и болезней раннего детского возраста, нарушения функции желез внутренней секреции, наследственность, нарушение развитияэктодермы, остеомиелиты челюстей,ведущие к гибелизубных зачатков.

Диагноз адентии устанавливают наосновании анамнестических данных и клинического обследования, подтвержденныхрентгенограмма- ми челюстей. При полной адентии в любом возрасте показано протезиро- вание.При частичнойадентии сналичием диастем, трем лечениесводит- ся к сближению отдельныхзубов аппаратами механического действия и последующему протезированию съемными или несъемными протезами (в зависимости от возраста больного). Задержка протезированиязубов на- зывается ретенцией.Ретенция молочныхзубов является большойредко- стью.Однако установлено, что ретенированными могут бытьвторые мо- лочные моляры с одновременнойзадержкой вкости зачатков постоянных премоляров. Чаще всегонаблюдается ретенция постоянных зубов -верх- нихклыков, вторых премоляров изубов мудрости. Ретенированныезубы могут вызывать неправильное положение соседних зубов (наклон,обра- зование диастем).

Причиной ретенции считают общие заболевания организма (рахит, врожденный сифилис, нарушениефункции желез внутренней секреции), преждевременное удаление молочных зубов, неправильное или очень глу- бокое расположение зачатков зубов, неполноценное их формирование, механические препятствия (сверхкомплектные и задержавшиесямолоч- ные зубы, одонтомы), сращение корней ретенированных зубов между собой или скостью челюсти приостеомиелите, утолщение илирезкое ис- кривлениеверхушек корней, травма, кисты, наследственность,конститу- ционные аномалии, несоответствие роста челюстей с развитием зубов.

Ретенция зубов, как и адентия, диагностируется по рентгенограммам в определенной области челюстей. Ретенированные зубы могут быть пол- ностьюили в недостаточной степени сформированы и располагаться снаклоном в дистальнуюили медиальнуюсторону. Отвесно стоящиезубы после удаления сверхкомплектных и оставшихся молочных зубов, хируР"

_гического обнажениякоронки в сочетании смассажем в данной областиили ортодонтической аппаратурой (пластинок с пружинами, аппарата Энг- ля, коронокили колпачков скрючками и резиновой тягой) могут бытьзьшедены и установлены взубной ряд.Если вывести ретенированныйзуб неудается, то при наличии места взубном ряду можно попытаться при-менить трансплантацию. При горизонтальном расположении ретенирован-ных зубов ортодонтическое лечение не проводится. Такие зубы остаются вчелюсти, еслиони не беспокоят больного.

Рост частоты ретенциизубов у современного человека вызвано ре-дукцией зубочелюстной системы в процессе филогенеза. С помощью теле-рентгенографического исследования (Г.В.Безвестный) установлено, что при ретенции зубов мудрости у пациентов с интактными зубными рядами иортогнатическим прикусом наблюдаются изменения лицевого скелета.Они заключаются в болееотвесном и дорзальномположении челюстей,уко- рочении ихоснований, уменьшении нижнечелюстногоугла, ретрузиипередних зубов, усилений дистального наклонаверхних и мезиального -нижних моляров. Все это в совокупности свидетельствуют о недоразвитии у пациентов с ретенированными зубами мудрости гнатического отделалицевого скелета.

Адентию и ретенцию зубов могут сопровождать аномалии развития дериватов эктодермы: недоразвитиепотовых, сальных желез, ногтей,ма- лое или чрезмерное количество волос, чрезмерное развитие придатков кожи, недостаточное развитие пальцев на ногах и рукахили уменьшенное ихколичество. Иногда у подобных больных на рентгенограммах наблюдаются рудиментарные ключицы, незарастание родничка и черепных швов.

К аномалиям числазубов относится также увеличение числазубов -гиперодентия. Сверхкомплектныезубы чаще наблюдаются впостоянном прикусе, реже - в молочном;чаще наверхней (резцы, моляры, премоля-ры, клыки),чем нанижней (премоляры, резцы, клыки) челюстях. Сверх-комплектные зубы бывают нормально развиты или имеют аномальнуюформу (шиловидные). Они могут располагаться в зубной дуге или вне зуб- ного ряда (вестибулярно, орально). Иногда они располагаются между верх- ними центральными резцами,нарушая правильное положение резцов иДругих зубов. Призначительном размере челюсти сверхкомплектныйзуб может не влиять на форму зубной дуги; при небольшой челюсти возникают аномалии положения отдельных зубов. Ретенированные сверхкомплектные зубы обнаруживаютсяпри рентгенологическом исследовании.

(

Причины появления сверхкомплектных зубов изучены недостаточно.Некоторые связывают ихпроисхождение с явлениями атавизма,возмож- ностью расщепления эмбриональной зубной пластинки на большее,чем обычно, количество зубных зачатков, наследственностью.

Сверхкомплектные зубы нарушают правильность построения зубных

рядов и процесс прорезывания зубов. Поэтому их следует удалять как можно раньше.Если по своейанатомической форме сверхкомплектныйзуб не отличается от другого однотипного, то удаляетсятот, которыйменее благоприятно расположен взубном ряду. В тех случаях,когда сверх- комплектныйзуб располагается в зубном ряду без нарушенияформы последнего и эстетических норм, его оставляют. После удаления сверхком- плектных зубов у детей можно рассчитывать на саморегуляцию положения отдельных зубов или формы зубной дуги; в более позднем возрасте обычно проводится ортодонтическое лечение.

Аномалии размеров и формы зубов. Каждый зуб, находящийся взубном ряду, имеет определенную анатомическуюформу и величину. К аномалиям величинызубов относятся так называемые гигантские зубы(macrodentes). Чаще всего это верхние центральныеили боковые резцы.Иногда зубы-гиганты располагаются в переднем участке нижней челюстии в области премоляров. При осмотре зубов можно найти следующие признаки: 1) сращение корней двух вполне сформированных соседних зу-бов путем гипертрофии цемента (dentes concreti); 2) слияния зачатков двухсоседнихзубов доначала их обызвествления, вследствие чегообразуетсяодин зуб увеличенных размеров (dentes contusi); 3) сращение или слияниедвух зубов, изкоторых один нормальный, а другой - сверхкомплектный(dentes geminati). Слившиеся зубы могут быть и молочными (Г.А.Туробова).Известны также случаи,правда, довольно редкие,когда зачаток од-ного зуба находится вдругом зубе (зуб взубе - dens in dente). При этомэмаль заложенавнутри зачатка, а дентин снаружи.Такая аномалия опре-деляетсяпри рентгенологическом исследовании.Коронка и корень осно-

вного зуба обычно большого размера.

Кроме зубов-гигантов наблюдаются шиповидные и уродливойформы зубы. Аномальнуюформу чаще всего имеют верхние боковые резцыпри частичной адентии, врожденных расщелинах альвеолярного отростка инеба. Шиловиднуюформу могут иметь и сверхкомплектные зубы.

Этиология аномалии величины иформы зубов не выяснена.Полага- ют, что причиной является незавершенный процесс образованиясверх- комплектных зубов или патология развитиязачатков зубов.

Зубы-гиганты занимают много места, поэтому другие зубы, а иногда иони сами, немогут правильно расположиться взубном ряду. Дляуста- новления зубов увеличеннойформы или другихзубов взубной ряд тре-буется его расширение (при сужении)или удаления каких-либо зубов(ча- ще первых премоляров) с последующим применением аппаратовмехани- ческого действия (съемныхили несъемных).

При наличии шиловидных и уродливой формы зубов проводятпро- тезированиекоронками из пластмассы, фарфораили комбинированными.Если зуб уродливой формы и протезированиекоронкой невозможно,его удаляют, а дефект зубного ряда замещают протезом.

В литературе описаны аномалии формы зубов под названием зубы ретчинсона (сполулунной выемкой на режущемкрае центральных рез-цов), зубы Фурнье, имеющие отверткообразную форму. Если они наруша- ет внешний вид пациента, проводят протезирование.

Аномалии положения отдельных зубов. Аномалии положения отдельных зубов могутнаблюдаться при отсутствии других нарушений взубочелюстной системе. Однако, как самостоятельная формаэти непра-вильности встречаются довольно редко. Чаще всего неправильное поло-жение отдельных зубов сочетается с аномалиями прикуса.Исходя изэто- го и составляютплан лечения.

По отношению к трем взаимно перпендикулярным направлениям мо-гут быть различныеаномалии положения отдельных зубов.При губно- щечном (лабиальном,вестибулярном) прорезываниизуб находится свес- тибулярной стороны зубного ряда. Вестибулярно может располагаться весьзуб или только егокоронка. Чащевсего вэтом положении оказываютсярезцы и клыки. Верхниеклыки могут прорезываться и ввысоком вести-булярном положении. Причинамиподобной аномалии являются глубокое положение зачатка, патология его развития, недостаток места, оставшиесямолочные зубы.Губно-щечное положение зуба обычно вызывает замет-ное нарушение внешнеговида пациента.

При небном (язычном) прорезывании зуб находится внутри от зубного ряда. Вэтом случае такжеможет быть небный язычныйнаклон коронокзубов или небное (язычное)положение всего зуба. Чащевсего так распо-лагаются резцы,клыки ипремоляры как верхней, так и нижней челюсти.Описанное аномальноеположение зубов наблюдается в период сменного и постоянного прикуса.Эти аномалии могут нарушать движения нижней челюсти, речь, а при язычном наклоне зуба травмируется язык. Причинойнебного (язычного) прорезываниязубов является недостаток места (суже- ние зубного ряда, задержавшиеся молочные зубы, наличие сверхком-плектных зубов).

Ортодонтическое лечение при вестибулярном или небном (язычном)прорезывании зубов сводится к освобождению места (при его отсутствии) путемрасширения зубного ряда, удаления оставшихся молочных, сверхкомплектных или каких-либо интактныхзубов (чаще первых премо- ляров). После создания местаили при наличии его перемещениезубов взубной ряд проводитсяпри помощи съемныхили несъемных ортодон- тических аппаратов.При вестибулярном положении используют аппаратЭнгля в сочетании скоронками, ккоторым припаяны вертикальные штан- гиили крючки для резиновой тяги, скользящую дугуЭнгля, пластинки свестибулярными дугами, пружинами. При небном прорезывании показаныНаправляющие коронки Катца, аппаратЭнгля, пластинки с винтами,пру- жинами, расположенными с небной стороны, соответственно направле-

491

нию перемещаемых зубов (вмолочном и раннем сменном прикусе),пока- заны упражнения с палочкой.

Полезен массаж аномального расположения зуба (два-три раза в день в течение 5 минут делаютпальцем круговые движения у шейки зубаили надавливают на его коронку свестибулярной илинебной стороны, направляя его в зубной ряд). Это даетрезультат в детском июношеском возрасте.

При медиальном прорезывании (смещении) зуб располагаетсяближе к срединной линии. Это бываетпри раннемудалении и молочных ипо- стоянных зубов, частичной адентии,при ненормальном положении зачат- ков или неправильномположении других зубов.

При дистальном прорезывании (смещении) зуб находится дальше своего места. Это связано с неправильным положением других зубов или с ненормальным положением зачатков зубов. Медиально или дистально прорезавшиесязубы могут быть одновременно наклонены ввестибуляр- ную, оральную сторону илиповернуты по оси.

Перемещение на свое место медиально или дистально прорезавших- сязубов следует проводить втом случае,когда это диктуетсяфункцио- нальными и эстетическими соображениямиили необходимостьюсоздать место для протеза. Перемещение проводятпри помощи несъемныхаппа- ратов с резиновойтягой или пластинок спружинами (рис.208).

Положение в вертикальном направлении определяют соответственно окклюзионной плоскости. Если режущий крайили бугоркизуба распо- лагаются выше окклюзионной плоскости, говорят о супраокклюзии,если опускаются ниже ее - об инфраокклюзии.Супра- или инфраокклюзияна- блюдается при искривлениизубных альвеолярных дуг в вертикальном на- правлении (приглубоком, открытом прикусах, зубоальвеолярномудлине- нии).

При инфраокклюзии нижних и супраокклюзии верхних зубов лечение проводится путем вытяжения этих зубов при помощи несъемных аппаратов механического действия (аппаратЭнгля, кольца скрючками, резиновая тяга). При отсутствии места предварительно расширяют зубную дугу. При супраокклюзии нижних иинфраокклюзии верхних зубов применяют лечебно-накусочные пластиночные аппараты; при низком прорезывании впереднем участке верхней челюсти -аппарат Энгля;пластиночные аппараты свестибулярными дугами, с перекидными крючками,перехо- дящими через режущий край резцов на небную поверхность. Для ускорения перемещения целесообразно предварительно сделать компактостеотомию. Под влиянием этих аппаратов происходит перестройка костной ткани альвеолярной части и установление зубов в нормальное положение.

Поворот зуба вокруг вертикальной оси называют тортоаномалией. Наблюдаются повороты отнескольких градусов до 90° и даже до180°. В

492

Рис. 208. Способы устранения поворотов зубов по оси: а - при помощи рукообразного пружинящего рычага; б - посредством дуги; в - при помощи резиновой тяги.

последнем случаенебная поверхностькоронки зуба находится с вести-булярной стороны. Различают поворот зуба по фронтальной оси, когда ко- ронки наклонена лабиальноили палатинально и по сагиттальной оси,ко- гда коронка наклонена мезиальноили дистально. Повернутый по осизуб одновременно может находиться в оральномили вестибулярном положе- нии. Отмечаются повороты по оси постоянных резцов, клыков и премоля-ров. Больные сэтой аномалией обычно жалуются на эстетический недо-статок. Причинами тортоаномалии являются недостаток места взубном ряду, неправильноеположение зачатка зуба, сверхкомплектные и задер- жавшиеся молочные зубы.

Лечение заключается всоздании местапутем расширения зубных дуг, удалениясверхкомплектных илизадержавшихся молочных зубов. В дальнейшемзуб устанавливают в правильное положение созданием двухпротиводействующих силаппаратом Энгля, коронками с рычагами,крюч- ками, резиновой тягой, съемными пластиночными аппаратами с дугами,пружинами.

Устранение поворотов по оси относится ктрудным ортодонтическим вмешательствам, таккак при этом происходит не только механическоенатяжение тканей пародонта межзубных связок, периодонтальныхволо- кон, но и резорбциякостной ткани лунки, цемента корня. Напряженное состояние пародонта и процессыперестройки еготканей происходят медленно.Поэтому время пользования съемнымиили несъемными ретен-Ционными аппаратами удлиняется.При несоблюденииэтого правилана- ступает рецидив.

Транспозицией зубов называют такое положение, когда зубы меняются местами. В литературе описаны случаи, когда меняются местами на верхней челюсти клыки и боковые резцы,клыки и первые премоляры. На нижнейчелюсти транспозициянаблюдается редко. Нет данных о транспозициизубов вмолочном прикусе.Причиной транспозиции является атипичноеПоложение зачатков, травма, остеомиелиты, болезни матери во время бере-

493

менности или раннего детского возраста, наследственность. Лечение прово- дится индивидуально в зависимости от функциональных и эстетическихнарушений, а также от возможности достижения положительных результа- тов.

Если зубы не могут разместиться взубном ряду (не хватает места)из- засужения челюстиили зубного ряда, несоответствия величинычелюсти величине зубов,говорят о тесномположении зубовили ихскученности. Тесно стоящиезубы (чаще всего передние,иногда боковые) бывают в различноманомальном положении и нарушают внешнийвид больного, его речь. Лечение заключается в освобождении места путем удаления каких- либо зубов или расширения зубного ряда. Установление зубов в правильное положение проводится при помощи пластиночных аппаратов, пружинами, дугами, аппарата Энгля.

М.З.Миргазизов разработал методику планирования и прогнозиро-вания леченияаномалий положения зубов. Онисходил из того, чтопри лечении больных с тесным положением постоянных резцов в первой фазе сменного прикусанередко возникаетзадача нетолько устраненияимею- щейся аномалииположения зубов, но и прогнозирования процессовпро- резывания и установления взубном ряду клыков и премоляров,нахо- дящихся в данныймомент в челюстных костях.

Благоприятный исход обеспечиваетсяпри наличии места дляних взубном ряду и,наоборот, неблагоприятный -при недостатке места.Ав- тором установлено,что при ортогнатическом идеальном прикусесущест- вует зависимость между суммой мезиодистальных размеров клыков и премоляров и сагиттальным расстоянием от центральных резцов допер- вых моляров.

Если разность между этими двумя величинами для верхнихзубов составляет меньше 2, томожно ожидать неблагоприятный исход.При значениях разности в пределах Х±2 ммможно рассчитывать наблагопри- ятный исход.

При неблагоприятном прогнозе следует создать условия для нор- мального прорезывания и установления взубном рядуклыков ипремо- ляров за счет создания места для них имеющимися в распоряжении у врача- ортодонта лечебными средствами.

При лечении тесного положения резцов и аномалияхположения клы- ков в верхней челюсти у взрослых недостающее место можнополучить перемещая в дистальном направлениимоляры и премоляры. Для этойце- ли применяют съемный пластиночный аппарат свинтом, короткой вести- булярной дугой и сегментарным распилом. Вкачестве фиксирующихэле- ментов используются 4 ортодонтические коронки.

Такое перемещение возможно лишьпри одностороннемукорочении зубного ряда верхней челюсти, связанном с мезиальным сдвигом боковых

494