Реакция тканей протезного ложа

Протетические стоматиты. При изучении реакции тканей протезного ложа прежде всего обращает насебя внимание воспаление слизистойоболочки. Различного рода гиперпластические разрастания эпителия и даже полипы, по-видимому,возникают вторично. Воспаление, вызванное съемными протезами, многиеавторы называют протетическимистома- титами. Этот термин отражает основное содержание реакции протезноголожа - воспаление ипричину его - протез.

389

Кроме воспаления,наблюдаются различной степени иглубины по- вреждения слизистой оболочки - от небных экскориаций до глубоких про- лежней (декубитальные язвы). Декубитальныеязвы также принятоотно- сить к стоматитам.

Мы пользуемся следующей классификацией протезных стоматитов.

1. Протетические стоматиты различной этиологии (без травмы). А. Очаговые (острые или хронические)

а) катаральные •>'?•

б) язвенные

в) с гиперплазией

Б. Разлитые (острые или хронические) а) катаральные

б) язвенные

в) с гиперплазиейИ. Травматические стоматиты

А. Острые

а) катаральные

б) язвенные (декубитальная язва)

Б. ХроническиеИ-

а) катаральные |«

б) язвенные (декубитальная язва) '^; Явления гиперстезии слизистойоболочки у лиц, пользующихся про-

тезами, по-видимому, следует рассматривать отдельно от стоматитов, таккак природа ихиная и до сих пор недостаточно ясна.

Очаговое воспаление может возникнуть на фоне как нормальной, так и атрофической слизистой оболочки.Оно появляется в виде точечнойги- перемии, а иногда и в виде больших гиперемированных пятен на слизистой оболочке твердого неба илиальвеолярной частиверхней инижней челюстей одновременно,или только на верхней,или только на нижней челюсти. В задней трети твердого неба очаги воспаления, кроме того, отеч- ны ишероховаты вследствие разрыхления эпителия.Одни изних имеютвсе признаки катарального воспаления, в других на фоне отечного эпителия наблюдаютсяэрозии, гиперпластические разрастания в виде мелких ворсинчатых и грибовидных полипов. Иногда разрастания эпителия напо- минают мелкие грануляции. На воспаленной слизистой оболочке возможны точечные кровоизлияния.

Очаги воспаления могут быть одиночными и множественными. Уста- новить какую-либо закономерность в их размерах и топографии непред- ставляется возможным.

Разлитое, диффузное воспаление слизистой оболочки протезного ложахарактеризуется такими же признаками, но в отличие от очагового занимает всепространство протезного ложа, точносовпадая с его границами.

390

Протезное ложевыглядит вишнево-красным, часто отечным, разрыхле-нным. У одного и того же больногомогут наблюдаться участки катараль-ного воспаления слизистой оболочки и участки с нарушением целостностиэпителия в видеэрозий или полипозных разрастаний.Редко воспаление переходит наслизистую оболочку щек и губ. Впоследнем случае следует предложить аллергическую (токсическую)природу воспаления.Воспаление слизистой оболочкипротезного ложаможет сопровождаться гиперестезией, чтозатрудняет установлениепричины его.

Причинами очагового воспаления слизистой оболочки твердогонеба, альвеолярных отростковявляются нарушения артикуляции искусственных зубных дуг, балансирование базиса, чтоприводит к неравномерному рас-пределению давления попротезному ложу, шероховатости ипоры вба- зисе протеза; нарушение гигиены полости рта (плохой уход за протезами),избыток мономерапри нарушении режима полимеризации.

Кроме этих причин,которые можно устранить, фактором, вызываю-щим изменения тканей протезного ложа, является побочное действиепротеза, в частности необычное давление,которое протезы передают наслизистую оболочку через свой базис. Эти изменения захватывают все тканипротезного ложа (эпителий, соединительную ткань, надкостницу и кость).Исследования (М.А.Реброва, Р.Ш.Шаймерденова, К.Д.Душайлиев) показали, что слизистая оболочка протезного ложавначале отвечаетза- щитной реакцией в виде утолщения эпителиального покрова, котораясменяется явлениями атрофии, сопровождающейся истончением рогово- го слоя. Это отчетливо выявляется у лиц, пользующихся протезами в тече-ние 5лет. В дальнейшем роговой слой исчезает и обнаруживаетсяследу- ющий заним зернистый слой.

Установлено также,что примерно через 3года отначала пользованияпротезами развивается хроническое воспаление собственногослоя сли- зистой оболочки. Хроническое асептическое воспаление соединитель-нотканного слоя в видекруглоклеточной инфильтрации со временем рас- ширяется,захватывая эпителий.Поэтому у лиц, продолжительноевремя пользующихся протезами, воспаление эпителияможет иметь различноепроисхождение. Содной стороны, его причинойслужат недостаткипро- тезов, с другой - воспаление возникает в подслизистом слое соедини- тельной ткани и является следствиемпобочного действия протеза.

Одновременно с воспалением обнаруживаются изменения всосудах тканей протезного ложа в виде утолщения их стенок, ясно выраженного фиброэластоза, а иногда и очаговой пролиферации эндотелия. Отмечаются также реактивныеизменения нервныхпроводников. Они выражаются в варикозном утолщении, фрагментации и зернистом распаде мякотныхнервных волокон и зернистом распаде безмякотных.

Обнаруживаются определенные изменения и в надкостнице. Сначала

391

она утолщается за счет пролиферации остеобластов, затем происходит ееуплотнение, и вдальнейшем надкостница превращается в плотный фиброзный тяж. При больших срокахпользования протезами вней выяв- ляются геморрагические инфильтраты.

В тканях протезного ложа, пораженных воспалением, изменяются со- держание и распределениегликогена, мукополисахаридов, рибонуклео- протеидов и фосфатаз. В основе структурно-функциональных сдвигов в тканях протезного ложа прежде всего лежит нарушение кровообращения, обусловленное непосредственным воздействием жевательного давления, передаваемого через базис съемного пластиночного протеза. Отмечена определенная закономерность между сроками пользования протезами и реактивными изменениями.Чем больше времени прошло с моментана- ложения протеза, тем выраженнее изменения. Структурно-функциональ-ные сдвиги в тканях протезного ложа приводят вконечном счете кизме- нению вертикальнойподатливости слизистой оболочки протезного ложа.Как показали исследованияВ.И.Кулаженко, точечная податливостьсли- зистой оболочки протезного ложа снижается по мере увеличения срокапользования протезами.

Травматические протетические стоматиты. При несоответствии ба- зиса, кламмеровпротеза границам и поверхности протезного ложавоз- никают травматические стоматиты. Чаще всего они обнаруживаются по границе протезного ложа и причиной их является травма краем базиса.Клиническая картина может быть самой разнообразной. При легкой травме развивается катаральное воспаление. В случаеглубокого несоответствия протеза переходной складке возникают пролежневые язвы с отечными краями и кровоточащим дном. Язвы болезненны и являются одной из причин отказа больных от пользования протезом. Острые декубитальные язвы быстро исчезают после коррекции краев протеза, в противном случаеязва стано-вится хронической. Вокруг нее возникает гиперплазия эпителия,иногда в виде лепестков, покрывающих язву. Дно язвы может быть чистым,кровото-чащим, иногда покрыто фибринозным налетом. При исследовании биоп-сийного материала обнаруживается хроническое воспаление с явлениями гиперкератоза и погружного роста эпителия. После устранениятравмы язва заживает, оставляя после себярубец, деформирующий переходную складку изатрудняющий впоследующем создание замыкающего клапана.

Травматические стоматиты наблюдаются почти у всех больных после наложения протеза, но быстро исчезают врезультате соответствующейкоррекции границ базиса. Реже встречаются пролежневые язвы у боль- ных, пользующихся старыми, деформированными протезами.Если после ликвидации травмы язва в течение2-х недель незаживает, больного сле- дует показать онкологу.

392

Профилактика травматических стоматитов заключается в соблюдении принципа законченностилечения: врач после наложения протеза на-блюдает больного до тех пор,пока не убедится,что тканям протезноголожа не угрожает травма. К профилактическиммерам относятся такжечеткий и полный инструктаж больного о правилахпользования протезом и диспансерное наблюдение за больными, пользующимися съемными про- тезами.

Маргинальные протетические пародонтиты. Ктравматическим сто- матитам следует отнести и протезныегингивиты (маргинальныепротети- ческие пародонтиты). Локализация их зависит от вида протеза. При пользо- вании пластиночными протезами процесс отмечается в десне всех зубов, ккоторым прилегает базис. У больных с дуговыми протезами область по-ражения минимальна- гингивит развивается лишь у зубов, пограничных сдефектом зубного ряда. При несъемных протезах гингивит возникает вокруг края искусственной коронки.

В патогенезе маргинальных протетических пародонтитов выделяют острую и хроническую травму. Острая травма обусловлена недостатками протезов: длиннымикраями коронки, кламмером, выступами протеза,за- ходящими в межзубные промежутки. Хроническая травма,наоборот, свя- зана с конструкцией протеза и относится к побочномудействию его.Примером такой травмыявляется хроническая травма слизистойоболоч- ки десныкраем базиса вовремя жевания,когда протез совершаетвер- тикальные и горизонтальные экскурсии.

Клиническая картина хронических пародонтитов разнообразна. В легких случаях отмечается катаральное воспаление десны спереходом намежзубные сосочки. Втяжелых случаях десна становится отечной, синюшной, межзубные сосочки утрачивают свою конусообразную стройную форму, деформируются: увеличиваясь в размерах. Иногда на нихвидны перетяжки от внедрения края протеза. В последующем появляются патологическиедесневые карманы, может присоединяться резорбциязубной альвеолы.При далеко зашедшем процессе на воспаленной десне появляются серовато-грязный налет, точечныеизъязвления. Больные жалуются на кровоточивость десны, выделения гноя, гиперестезиюшеек зубов. Клиническаякартина усложняется, если травма сочетается спаро- донтопатиями, диабетом, гиповитаминозами, функциональной перегрузкой пародонта и т.д. Нарушение гигиены полости рта также являетсяотя- гощающим моментом.

Профилактика заключается в применении протезов рациональной конструкции, освобождающих десневой карман, в частности дуговых, точ- ном повторении протезом рельефа протезного ложа, использованиитеку- чих оттискныхмасс, не деформирующихдесну, визоляции десныпри из-готовлении пластиночных протезов и,наконец, в своевременной замене

протезов, имеющих дефекты. При протезировании коронками следует об- ратить внимание на точность соответствиякрая коронки эмалево-цемент- ной границе, объему шейкизуба.

Токсические стоматиты. Токсические стоматиты бывают двух видов: химические и бактериальные. Первые, чаще всего, называются акри- ловыми, таккак причиной ихвозникновения является избытокмономера в базисе из акрилата. По своей химической природе мономер являетсяметиловым эфиром метакриловой кислоты. Авсе эфиры,как известно, обладают раздражающим действием на слизистуюоболочку полостирта, а в больших концентрациях мономер является протоплазматическим ядом. Кроме местного, мономер может оказывать резорбтивное действие на организм человека. Это возможно при высокойконцентрации паровмономера в рабочих помещениях,когда нарушается техника безопасно- сти. Наибольший клинический интерес представляют собой акриловыестоматиты, наблюдаемые у лиц,пользующихся пластмассовымипротеза- ми. Их происхождение связано сизбытком мономера в базисе, пласт- массовых облицовках мостовидных протезов, при нарушении технологии и, в частности, режима полимеризации.Появляющийся при этом излишек мономера вызываетстоматит. Следуетиметь ввиду, что свободныймо- номер может появиться ипри старении пластмассы,когда имеет место ее деполимеризация.

Ведущим симптомом вклинике токсического акрилового стоматитаявляется разлитая гиперемия и отек слизистой оболочки протезного ложа. Чаще воспалениенаблюдается натвердом небе и реже на альвеолярнойчасти нижней беззубой челюсти. Область воспаления, как правило, совпа- дает с границами протеза. Больные при этом жалуются на чувство жжения слизистой оболочки подбазисом протеза, в языке, губах. Дифференци- альная диагностика проводится с контактной аллергией, но она весьмазатруднительна благодаря схожести клинической картины. Профилактика токсическихстоматитов заключается в соблюдении режима полимериза- ции.

Второй вид токсического стоматита вызывается токсинами бактери- альногопроисхождения. Последниепоявляются при низкой гигиене по- лости рта и плохом уходе за протезами. При этомв полости рта создаютсяусловия к росту микрофлоры. Она не только увеличивается количественно, но и изменяется ее качественный состав - вполости рта увеличиваетсяколичество грибковыхформ микроорганизмов. Бактериальные токсины являются продуктами жизнедеятельности бактерий, а также их гибели. Образующиеся токсины и вызывают воспаление слизистой оболочки.Подобные стоматиты можнопредупредить путем хорошего ухода за протезами иполостью рта. В этом отношениибольшую роль играет санитарная пропаганда, не ваудиториях, а ввиде личных бесед с паци-

_ецтами. Поповоду чего бы ниобратился больной кстоматологу, послед-ний должен оценить состояниегигиены полости рта вообще икачество ухода за протезом в частности. Приэтом нужно рассказать больному оправилах ухода за протезом, времени смены его. Особое внимание нужно обратить на пожилых, ослабленных людей, инструктируя не только их, но_и их близких родственников, ухаживающих за ними. Качество протезов,поры, плохая полировка, неоднократныепочинки всегда способствуютзадержке пищи на поверхности протеза и тем самым размножению бакте-рий.Важно также объяснить больному о сроках замены протезов.

"Парниковый эффект". Этотфеномен является следствием по-бочного действия съемного пластмассового протеза, в виде нарушениятерморегуляции слизистой оболочки протезного ложа. Механизм этогоявления заключается в следующем. Базисныематериалы акрилового рядаобладают малой теплопроводностью. По этой причине под протезом уста-навливается более высокая температура, чем в полости рта, близкая ктемпературе тела человека. Возникает как бы термостат, в котором соз-даются условия для размножения бактериальной и грибковой микрофлоры.Токсины, высвобождаемые бактериями и являются причиной воспаления слизистойоболочки. Клинически эффект проявляется разлитой илиочаговой гиперемией (токсический бактериальный стоматит). Если на "парниковый" эффект наслоится плохой уход за протезами и полостью рта,слизистая оболочка протезного ложа попадает в еще более худшие условия. "Парниковыйэффект" связан с физическими свойствами материалапротеза. Поэтому борьба сним должназаключаться в подборе базисныхматериалов, обладающих большой теплопроводностью. Полезны в этомотношении литые металлические базисы.Поскольку к их применениюимеются противопоказания, следует искать пути снижения этого эффектапри пользовании пластмассовыми протезами. Для этого следует уменьшитьплощадь базиса,пользоваться протезом лишь днем,соблюдать гигиену

полости рта, применять гигиенические полоскания.

Эффект медицинской кровососной банки. Названный эффект возникает как следствие побочного действия верхнего полного съемногопротеза. Механизм этогоявления заключается в следующем.При наличии замыкающегоклапана покраю протеза, смещение последнего во времяфункции, увеличивает пространствомежду базисом и слизистойоболоч- кой протезного ложа.Поскольку доступ воздуха под базис закрыткла- паном, здесь возникает разреженное пространство (вакуум), подобное тому, что образуется подмедицинской кровососной банкой.Вакуум вызывает расширение капилляров слизистой оболочки твердого неба и, естественно, гиперемию ее. Чем выраженнеевакуум, тем сильнее проявляется опи- санныйэффект. В патогенезе эффекта немалую роль играет состояние капилляров, в частности, их проницаемость, зависящая в свою очередь от

состояния организма в данный момент и ранее перенесенных заболеваний. Клинический эффект проявляется разлитым воспалением слизистойоболочки твердого неба, ее отеком, а при длительном пользовании протезом

- полипозом. Могут появляться жалобы на жжение слизистой оболочки. Дифференциальная диагностиказатруднена, но она должна строиться наисключении акрилового, приизбытке мономера в пластмассе, или бактериального токсического стоматитов, при плохой гигиене полости рта.Аллергические реакции в виде стоматитов, развивающиеся припользовании протезами, относятся кконтактным из группы реакций за-медленного действия. Вещества, вызывающие контактную аллергическую реакцию, по своим свойствам не антигены, таккак не имеют белковойприроды. Они приобретают эти свойства врезультате химического сое- динения с белками организма. Подобные вещества принято называть гап-тенами. Аллергические реакции в видеотека Квинке, крапивницы и сто-матита наблюдались еще в те времена,когда пользовались протезами скаучуковыми базисами.Еще чащеони стали появляться при использова-

нии базисов из акриловых пластмасс.

Какие химические ингредиенты, входящие в пластмассу, являются гаптенами, т.е. веществами, соединяющимися с белками тканейпротез- ного ложа и приобретающими вследствие этого антигенные свойства?Считают, что такими веществамимогут быть мономер, гидрохинон,пере- кись бензоила, окись цинка и красители. Установить причинность отдель- ных ингредиентов базисного материала удается редко. Чаще всего она определяется лишь в отношениикрасящего вещества и замутнителяпов- торным изготовлением протезов из бесцветной пластмассы.

Клиническая картина при аллергии, обусловленной базиснымимате- риалами, настолько многообразна, что часто ее трудно отличить от клини- ческой картины других реактивных изменений, имеющих иную причину и другой патогенез. В общем плане можно было бы говорить, во-первых, о контактной аллергии,которая проявляется воспалением слизистойобо- лочки протезного ложа,т.е. ткани,которая проходит в соприкосновение сматериалом базиса и,во-вторых, об аллергических реакциях со стороны других систем организма.

Аллергическое воспаление, протекающее по типу контактного стома- тита, проявляется на слизистой оболочке языка, губ, щек, альвеолярныхчастей иособенно нанебе. Оно резкоограничено областью сопри- косновения базиса протеза с тканями. Слизистая оболочка здесь ярко- красного цвета, блестящая.Однако аллергическая реакция можетнаблю- даться не только на участке контакта с антигеном. Встречаются больные с экземами, глосситами, контактными стоматитами, нарушениями илииз- вращениемвкуса, отеком губ, острыми дерматитами лица и рук, бронхи- альной астмой, паротитами и другими аллергическими проявлениями, обусловленными акриловыми протезами.

Отличить аллергическое воспаление слизистой оболочки от воспа- ления, возникшего подругой причине, сложно.

В клинике такжетрудно проводить дифференциальную диагностикумежду токсическими,контактными стоматитами и воспалениями,вызван- ным механической травмой протеза.Кожные пробы пока несовершенны, асерологические реакции не всегдаобнаруживают антитела даже убольных с резко выраженным явлениемконтактной аллергии в полостирта. Контактная аллергия исчезаеттолько после прекращенияпользова- ния протезом, на материалкоторого больной отвечает гиперреакцией.Прием антигистаминных препаратов не даетнужного результата.