Тканевые реактивные изменения в зубочелюстной системепри ортодонтическом лечении аномалий

Ортодонтический метод лечения зубочелюстных аномалийзаключа- ется в перемещении отдельных зубов, расширении зубных рядов,изме- нении положения нижней челюсти идр. Это достигается с помощью спе-циальных ортодонтических аппаратов. Вответ на их действие возникают Реактивные тканевые изменения в пародонте перемещаемых зубов; вНебном шве при расширениизубных рядов; в суставе и мышцах (приме- зиальном или дистальном сдвигенижней челюсти,при изменении меж-

^ьвеолярной высоты иглубины резцового перекрытия).

Наиболее подробно изучены реактивные изменения пародонтапод влиянием воздействия различных ортодонтических аппаратов.Вначале рассмотрим тканевые измененияпри горизонтальном перемещениизуба. Сила, приложенная кзубу для его перемещения, действуетпо-разному на противоположные стенки альвеолы. Сторону, в которую смещается корень зуба, создавая здесь повышенное давление, принято называть зоной давле- ния. Противоположную сторону, где имеет место натяжение периодонталь- ныхволокон называют зоной натяжения.

Многочисленными исследованиями было установлено, что на стороне повышенного давления имеет место резорбция кости альвеолы, а на стороне натяжения ее аппозиционный рост.

При горизонтальном перемещении зуба коронка вместе с частью корня наклоняется всторону действующей силы, а верхушечнаячасть его движется впротивоположном направлении (рис.194). Наклонзуба проис- ходит вокруг неподвижной точки оси вращения, положениекоторой за- висит от многих условий, и в частности от длиныкорня и коронки,точки приложения силы, анатомической особенности лунки зуба и др. Благодаря этому образуется не две, а четыре зоны,где развертываются тканевые преобразования: две зоны давления (1 и 4) и две зоны натяжения (2 и 3). В зонах давления появляются остеокласты и происходит резорбциявну- тренней стенки, что дает возможность зубу продвигаться в определенном направлении. В зонах натяжения,наоборот, отмечается новоеобразова- ние кости на внутренней стенке альвеолы, способствующейвыравнива- нию размеров расширенной периодонтальной щели.

а б в

Рис. 194. Схематическое изображение биомеханики горизонтального перемещения зубов (по Калвелису): а - зуб в покое; б - при перемещении зуба образуются две зоны давления (I и 4) и две зоны натяжения (2 и 3): в - в зонах давления возникла резорбция кости. А,Б и В -линии, разделяющие зуб на три части.

В проявлении этих процессов во времени имеются некоторые особен-ности. По даннымБ.Готлиба иБ.Орбана через 48часов после появления нагрузкинаступает образование новой кости настороне натяжения. Процесс резорбции на стороне давления возникает несколько позднее. Эту закономерность подметил и Д.А.Калвелис. При действии больших силимеет место не только рассасывание альвеолярной кости, но и лакунарнаярезорбция цемента и дентина.

Когда перемещение зуба закончено, и он фиксируется вновом по-ложении (период ретенции), характер тканевых изменений становитсянесколько иным. В зонах натяжения путем резорбции сглаживаютсяостеофиты, образовавшиеся во время перемещения зуба, благодаря чему ивыравнивается внутренняя поверхность альвеолы, ипериодонтальная щельстановится ровной.Поскольку рассасываниекости на стороне давленияпроисходит неравномерно, образовавшиеся лакуны в стенке альвеолы вэтот период заполняются новообразованной костью, а лакуны в цементе -цементоподобной тканью. На стороне давленияможет такжепроисходить образование кости и нанаружной поверхности альвеолы. Это напластова-ние кости, по мнению Д.А.Калвелиса, носит компенсаторный характер.Таким образом, в стадии ретенции, водной и той же зоне рядоммогут иметь место и процессы резорбции, ипроцессы наслоения новой кости.

Тканевые изменения, которые наблюдаются при вертикальном пере-мещении зуба, принципиально неотличаются оттолько что описанных.При действии назуб силы, погружающей его, явление резорбциинаблю- дается на дне альвеолы с распространением их и на боковые стенки лун- ки (Х.А.Каламкаров, Д.А.Калвелис).При вытяжении зуба происходит по- степенное выдвижение его из альвеолы. Образованиеновой кости про- исходит надне альвеолы, а также в областимежкорковых перегородок ивершины его.Результатом этого является так называемое зубоальвеоляр-ное удлинение.

Тканевые преобразования при расширении верхней челюсти. Ортодонтические аппараты,которыми производится расширение зубныхДуг, впервую очередь воздействуют на опорные зубы, а через них насрединный шов,который раскрывается. По данным Д.А.Калвелиса,быстрое раскрытие небногошва у собак с помощью винтового аппаратасопровождается разрывом соединительнотканныхволокон шва икрово- излияниями. Вследствиеглубокого повреждения тканейпри быстром рас-крытии шва образованиеновой кости происходит нерегулярно и медленно,^а после окостенения шов не приобретает нормального вида. После 10 -Дневного медленного расширения шва пластинкой с пружинящими петлями

°о краям его обнаруживается интенсивное костеобразование и в последую-щем раскрытый шов заполняется плотной костью, приобретая нормальныеочертания.

Х.А.Каламкаров установил, что при раскрытии небногошва имеет место не только новообразование кости, но и перестройка направленноститрабекул кости твердого неба: они приобретают ориентировку,перпенди- кулярную направлению небного шва.

Перестройка сустава при сагиттальных перемещениях нижней челюсти. Тканевые изменения височно-нижнечелюстного сустава наиболее демонстративны при сагиттальном смещении нижней челюсти.

Изменения суставапод влиянием выдвижения нижней челюстиизу- чалосьБрайтнером на обезьянах. В течение 82 дней нижняя челюстьпод- вергаласьпереднему смещению, и вконце опыта она оказаласьвыдви- нутой вперед. Гистологические исследования показали,что перемещениенижней челюсти сопровождалосьперестройкой сустава, выражающейся врезорбции передней стенки суставной впадины и передней части суставной головки. На дорзальной поверхности суставной головки обнаружено обра- зование кости. При медиальном смещении нижней челюсти тканевые изме- нения в суставе были аналогичными, но топография их былапротивопо- ложной первому опыту, резорбциякости наблюдалась надорзальнойстенке суставной впадины и головки, а образование ее имело место на мезиальной поверхности суставной впадины.

Эта общая закономерность реактивной перестройки сустава при выражении нижней челюсти была в последующем подтверждена другимиэкспериментаторами (Э.Я.Варес и А.Г.Шубина; Х.А.Каламкаров; Г.Г.Наси- булин). Вклинике приспособление сустава кновым условиямизучались как клиническими, так и параклиническимиметодами (Л.П.Григорьева; А.С.Щербаков). Этинаблюдения позволили сделать дваважных впрак- тическом отношении вывода:

1. перестройка сустава возможна и эффективна лишь в детском возрасте до того, как закончится формирование лицевого скелета. У взрос- лых рассчитывать на полезную реакцию сустава при сагиттальных пере- мещениях челюсти нельзя;

2. для перестройки сустава, в соответствии с новым положением головки нижней челюсти, требуется значительное время. Если этого не произойдет, наступит рецидив.

Нельзя забывать также, что изменение положения нижней челюсти, а вместе сней и ее головки вызываетизменение функции мышц, вчаст- ности m.pterygoideus lateralis. Приспособление мышц к новымфункцио- нальным условиям также требует времени. У взрослых вынужденноепо- ложениенижней челюсти можетвызвать нежелательные реакции,клини- чески выявляемые в виде жалоб на боли, утомляемость мышц. Еслипри- способление мышц к новым функциональным запросам непроизойдет, челюстьвозвратится назад и наступит рецидив.

Об ортодонтическнх силах. Оппенгейм был первым, обратившим внимание на опасность применения больших сил, так как они вызывают

448 ^:

повреждение тканей.Шварцем были поставлены опыты с применением различных сил давления, а именно: 3 - 5 г, 17 - 20 г и 67 г на 1см². Результаты опытовпозволили ему разделить силы на 4 группы:

/ группа. Сила настолько мала и непродолжительна, что не вызываетреакции пародонта.

2. группа. Сила меньше капиллярного давления, но способная вызвать перестройку в тканях пародонта.

3. группа. Сила давления средняя, но больше, чем внутрикапиллярное давление. Поэтому на стороне его может возникнуть ишемия с после- дующим некрозом, следствием чего явится застойная резорбция стенки лунки и корня вокруг области, испытывающей давление. Эта резорбция клинически сопровождается явлением боли. Исход - функциональное и анатомическое восстановление.

4. группа. Сила давления настолько велика, что на стороне ее действия происходит механическое раздавливание ткани пародонта, в некоторых случаях до соприкосновения зуба со стенкой лунки, резорбция стенки лунки и лакунарная резорбция корня.

По Шварцу, сила давления от3,5 до 20 г на 1см² создает наиболееблагоприятные условия для ортодонтического перемещения зубов. Поэто- му в практической работе, по его мнению, применяемые постоянно дей-ствующие силы не должны превышать давление в капиллярах:при на- клонном перемещении зуба нагрузка не должна быть больше 15 - 20 г на 1 см², апри корпусном - 40 - 50 г. Большие силы могут привести кгрубому сдавливанию периодонта ивозможному некрозу его.

Эти выводы, имевшие большое значение в развитии ортодонтическихметодов лечения аномалий, в настоящеевремя нельзяпринять безогово-рочно. Дело в том,что в ортодонтиитрудно говорить оконкретном изме-рении величины применяемой силы,поскольку действие ее на пародонтзависит от многих причин, и в частности от места ее приложения, ана- томических особенностей зуба, его места в зубном ряду, структурных осо-бенностей пародонта. Важно также и то, что тканевые преобразования вомногом зависят от реактивности организма.

Характер, интенсивность и глубина тканевых реакций являетсясум- мацией двух факторов, а именно: реактивности пародонта, обусловлен-ной общим состоянием здоровья, и характером, величиной и продолжи- тельностью действующей силы. Не следует полагать, что скорость пере-движения зуба зависит отвеличины силы.Наоборот, большие силы,вы- зывающие сдавливание пародонта, могут задержать резорбцию костнойткани вследствиенарушения нервной регуляции кровоснабжения, связан-ных с давлением.

Д.А.Калвелис характер тканевых изменений и их тяжесть под дей- ствием ортодонтических аппаратов делит на четыре степени.

Первая степень тяжести определяется небольшим повышеннымдав- лением в периодонте, вследствиечего происходит уравновешенныйпро- цесс рассасывания и новообразования альвеолярной стенки, благодаря чему зубсохраняет устойчивость. Такие условия могут создаваться при применении слишкоммалой силы или только в отдельных участках слабо сдавленного периодонта.

Вторая степень определяется полным сдавливанием периодонта нарушением кровообращения. В данном участке периодонта неможет происходить процессе резорбции, но он все же происходит в окружающих участках жизнеспособной ткани путем пещеристой резорбции. В условиях рассасывания только ущемленного участка периодонта и альвеолярной стенки происходит полное морфологическое и также функциональное восстановление периодонта.

Третья степень характеризуется ущемлением периодонта на большом протяжении с нарушением кровообращения,когда в процесс резорбциивовлекаются не только ущемленный периодонт и альвеолярная стенка, но икорень зуба. Если входе восстановительных процессов резорбционныелакуны в корне зуба выстилаются цементом и восстанавливается периодонт, то такойконечный исход следует квалифицировать как восстановление функциональной способностизуба, но с морфологическими дефектами.

Четвертая степень тяжести тканевых преобразований определяетсякостным сращениемкорня зуба состенкой альвеолы.Механизм образова- ния такого явления обусловливается ущемлением периодонта на большом участке, когда в процессе резорбции рассасываются не только альвеолярная стенка и ущемленный периодонт, но в значительной мере и твердые ткани корня зуба дообразования глубокихлакун. Резорбционные лакуны вследствие ихглубины не выстилаютсяцементом, а заполняютсякостной тканью ипроисходит костное сращениекорня зуба со стенкой альвеолы. Подобныйисход тканевых преобразований вызывает функциональные нарушения, вследствие утратыпародонтом его нормального строения.

После того, как зуб будет перемещен, и действие ортодонтической силы прекращается,происходит закрепление его вновом положении. Для того,чтобы положение зуба после ортодонтического лечения оказалось прочным, необходимо определенное время, в течение которого кончатся все процессы, сопровождающие перестройку пародонта. Его принято называть периодом ретенции. В это время применяются фиксирующие аппараты (ретенцион- ные), срок пользования которыми зависит от выраженности аномалии и ее характера.Когда эти аппараты не применяются или снимаютсярано, происходит рецидив аномалии, и зуб или группа их возвращается в исходное положение.

450