Деформации зубных рядов
Появление дефектов нарушает не только морфологическое единство зубного ряда, но приводит к сложной перестройке его, возникающей вна- чале вблизи дефекта, а затем распространяющейся на весь зубной ряд. Внешне эта перестройка проявляется наклоном зубов в сторону дефекта, вертикальным перемещением зубов, лишенных антагонистов, наклоном их в язычную сторону, поворотом вокруг оси и др. Перемещение зубов приводит в конечном счете к более или менее выраженному нарушению окклюзионной поверхности зубных рядов, т.е. к их деформации, осложня- ющей клинику частичной потери зубов, затрудняя выбор и проведение ортопедической терапии (протезирование).
Описываемые деформации известны давно. Кажущиеся удлинение и перемещение зубов отмечал еще Аристотель. Наблюдал ли он аномалии или перемещение, сказать трудно. Позднее об этом появились более точные указания. Так, у Хантера в его "Естественной истории зубов человека", изданной в 1771 г., описан наклон моляров после потери малых коренных зубов. Шиф и Грубе называли это вторичными аномалиями. А.И.Абрикосов перемещение зубов, потерявших антагонистов, также относил к вторичным явлениям.
Поскольку перемещение зубов было известно давно, вряд ли будет правильным связывать этот симптом с именем О.В.Попова, который в 1880 г. описал деформацию челюсти морской свинки после удаления резцов. Также, по-видимому, не следует называть этот симптом феноменом Годона, который пытался объяснить механизм вторичного перемещения, создав теорию, получившую название теории артикуляционного равновесия.
Ко вторичному перемещению зубов следует отнести изменение их положения не только при дефектах зубных рядов, но и при пародонто- патиях, одонтогенных опухолях и функциональной перегрузке.
Наиболее типичными являются следующие возможные направления движения зубов (рис.59): 1) вертикальное перемещение верхних и нижних зубов (одностороннее, двустороннее); 2) взаимное вертикальное переме- щение верхних и нижних зубов; 3) дистальное и медиальное перемеще- ние верхних и нижних зубов; 4) наклон зубов в язычнонебном и щечном
Рис. 59. Деформации окклюзионной поверхности зубных рядов: а - вертикальное перемещение верхних зубов; б - взаимное вертикальное перемещение верхних и нижних зубов с блокадой сагиттальных движений нижней челюсти; в - вертикальное переме- щение нижних зубов; г - мезиальное перемещение нижнего второго моляра; д - язычный наклон нижних зубов; е - небный наклон верхних зубов.
направлении; 5) поворот зуба вокруг оси; 6) комбинированное перемеще- ние. Примером комбинированного перемещения является веерообразное расхождение зубов при пародонтопатии.
Клиническая картина при перемещении зубов зависит от вида пере- мещения. Так, если дефект возник при удалении верхних боковых зубов, то происходит вертикальное перемещение нижних. При образовании де- фекта на нижней челюсти имеет место обратное явление. В случае боль- ших дефектов зубы, потерявшие основных и побочных антагонистов, пе- ремещаются почти вертикально. Зубы, сохранившие побочных антагонис- тов, наклоняются в сторону дефекта своим переднещечным бугорком (рис.52).
Различают две клинические формы вертикального перемещения зу- бов при утрате антагонистов (Л.В.Ильина-Маркосян, В.А.Пономарева). При первой форме перемещение зуба сопровождается увеличением ячеистого отростка. Соотношение вне- и внутриальвеолярной части зуба при этом не изменяется. В подобных случаях обычно говорят о зубоальвеолярном уда- лении. При второй форме выдвижение зубов происходит на фоне увели- ченного альвеолярного гребня, но с обнажением части корня зуба. Принци- пиальной разницы между этими формами нет: как в том, так и в другом случае имеет место зубоальвеолярное удлинение, однако вторая форма соответствует более поздним стадиям перестройки альвеолярной части.
Рис. 60. Мезиальный наклон моляра с образованием костного кармана (рентгенограмма).
Медиальное перемещение зубов лучше всего изучать на примере вторых моляров. Имея естественный наклон вперед, они продолжают смещаться в сторону дефекта, уменьшая просвет его. Когда первый моляр удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный карман (рис.60). Часто медиальное движение моляра сопровождается пово- ротом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается на месте медиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное переме- щение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра с верхними антагонистам. Чаще передние бугорки его остаются вне окклю- зии, контакт сохраняется лишь на задних бугорках. Медиальный наклон деформирует, таким образом, окклюзионную поверхность бокового отдела зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону- в трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет место, но оно менее выражено, чем медиальное.
Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб не встретится со слизистой оболочкой альвеолярной части противополож- ной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое изменение положения зуба с нарушением нормальных контактов с анта- гонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки.
Деформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеоляр-ного удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как допол- нительно вызывают нарушения движений нижней челюсти и функцио- нальную перегрузку зубов. Нарушение движений нижней челюсти разви- вается в связи с образованием блоков между взаимосместившимися зу- бами. В суставе при этом на первое место выступают шарнирные движе- ния. Блокирующие движениявлекут за собой также потерю множествен-
Рис.
61.
Функциональная
перегрузка зубов,
блокирующих
движения нижней челюсти (а) и (б)
передних
зубов
противоположной
стороны при
блокаде
движения
челюсти на
молярах
ных контактов зубов и функциональную перегрузку зубов, оказавшихся в блоке (рис.61).
Деформации зубных рядов развиваются быстрее у детей, чем у взрос- лых. Перемещение зубов зависит от времени; чем больше времени прошло с момента удаления зуба, тем более выражено перемещение. По этой причине наиболее грубые деформации встречаются у взрослых, давно потерявших зубы и не пользовавшихся протезами. Наконец, зубоаль- веолярное удлинение всегда бывает более выраженным на верхней, чем на нижней челюсти. Объясняется это структурными особенностями челю- стей.
У детей перестройка альвеолярной части после потери зубов проис- ходит в более короткие сроки, чем у взрослых. При изучении отдаленных результатов ранней потери первого постоянного моляра у детей почти во всех случаях отмечается укорочение зубной дуги и смещение средней резцовой линии в сторону удаленного моляра. При этом чем больше пе- ремещается дистально первый премоляр, тем меньше укорочение и, нао- борот, увеличение смещения второго моляра вперед сопровождается боль- шим укорочением зубной дуги.
Рентгеноцефалометрические исследования (В.Н.Трезубов, Ю.К.Ку- рочкин) показали, что при деформациях зубных рядов изменения выходят за пределы альвеолярной части, захватывая весь гнатический отдел лица (изменение положения челюстей, глубины резцового перекрытия, дис- тальное смещение нижней челюсти и др.).
Механизм перемещения определяется причиной, вызвавшей его. Так, при одонтогенных опухолях, рубцах зубы перемещаются в результате Давления новообразования. Веерообразное расхождение зубов при мак- роглосс ии обусловлено воздействием увеличенного языка и т.д. Наиболь- шую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного Удлинения при частичной потере зубов. А.И.Абрикосов относил его к ва- Катной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. Одна-
ко, это еще не раскрывает конкретного механизма описанной перестрой- ки альвеолярной части. По-видимому, Годон был первым, кто пытался дать объяснение этому сложному явлению. Его взгляды на этот счет получили в литературе название теории артикуляционного равновесия.
Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность зуб- ных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Такие зубные ряды, по его мнению, в достаточной мере застрахованы от вред- ного влияния сил, развиваемых при жевании. При условии непрерывности зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис.62). По этой схеме каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Образующиеся де- фекты исключают нейтрализацию отдельных сил, возникающих во время жевания. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как ес- тественный, а как травматический фактор, что влечет за собой постепен- но развивающееся и усиливающееся разрушение зубного аппарата. Де- формация окклюзионной поверхности зубных рядов является выражением этого разрушения.
Теория Годона не может объяснить всего разнообразия перемещений при дефектах зубных рядов, так как учитывает только переднезадние и вертикальные перемещения, игнорируя движение зубов в язычном на- правлении.
Оригинальное объяснение механизма зубоальвеолярного удлинения при потере антагонистов, а следовательно, и при потере жевательной на- грузки дает Д.А.Калвелис. Равновесие зуба, утверждает он, обеспечива- ется, с одной стороны, благодаря связочному аппарату, а с другой - жева-
Рис. 62. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов равнодействующая всех сил, действующих на моляр, равна нулю и зуб неподвижен; б - при потере антагониста зуб выдвигается из лунки; в,г - при потере соседнего зуба моляр наклоняется в сторону изъяна.
144
тельному давлению. Эти две равные и противоположно направленные си- лы приложены к одному и тому же телу. Если одна из этих сил исключа- ется, действует только другая сила и тело (зуб) меняет положение. Вы- ключение жевательного давления является тем фактором, в результате которого зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного на- пряжения окружающей зуб ткани.