О состоянии альвеолярного гребня

у лиц, пользующихся съемными протезами

Процессы резорбции кости, начавшиеся после удаления зубов, про- должаются ипод протезом.Измерения гипсовыхмоделей верхних челю- стей, проведенных через различные сроки после наложения протезов, показали, чтопри правильнойартикуляции искусственных зубных дугимеет место атрофия как на вершине, так и с вестибулярной и небной сторон альвеолярной части. Этотпроцесс протекает неравномерно иболее выражен впереднем отделе, а также навершине гребня.

Более интенсивно процесс резорбции альвеолярного отросткаверх- ней челюсти протекает в первые три года после наложения протеза, а затем онстихает. Соответственно этомупроисходит перестройка тонкой структуры костной ткани.Будучи выраженной в первое время, через 8 летона замедляется, азатем почти приостанавливается.

Теория буферных зон

Изучение морфологии тканей протезного ложа и их реакций позво- лилоЕ.И.Гаврилову создать теориюбуферных зон,которая включает в се-бя следующие положения:

1. Податливость слизистой оболочки протезного ложа объясняется способностью сосудов изменять объем кровяного русла.

2. Буферные зоны на верхней челюсти располагаются между осно- ванием альвеолярного отростка и срединной зоной, соответствующей небному шву. Эти буферные зоны проецируются на густые сосудистые поля твердого неба.

3. Благодаря густой сети анастомозов между сосудами слизистой оболочки твердого неба и носа сосудистое русло протезного ложа может быстро изменять свой объем под воздействием протеза, являясь как бы гидравлическим амортизатором.

4. Базис полного съемного протеза независимо от методики функ- ционального оттиска совершает микроэкскурсии под влиянием пульсовой волны.

5. Положение о буферных зонах позволяет раскрыть механизм рас- пределения жевательного давления протеза между альвеолярным отрост- ком и твердым небом.

6. С учетом амортизирующих свойств слизистой оболочки буферных зон доказано преимущество компрессионного оттиска перед оттиском без давления.

7. В основе патогенеза функционально-структурных изменений тка- ней протезного ложа лежит также сосудистый фактор, т.е. нарушение кровоснабжения слизистой оболочки протезного ложа в результате по- бочного действия протеза.

Сроки и особенности повторного протезирования больных, пользующихся съемными протезами

Вопрос о повторном протезировании возникает каждый раз, как только становится ясным, что протез не в состоянии удерживать жевательную функцию нанужном для организма уровне, не обеспечивает сохранностьэстетических норм, а возрастающее побочное идругие действия его угрожают целостности тканей протезного ложа. Иначе говоря, показаниями к повторномупротезированию являетсяснижение лечебных, профи- лактических свойств и возрастающее нежелательное действие протеза.

Жевательная эффективность оценивается по сообщениям больного о способности разжевывать с протезами обычнуюпищу. В оценку протеза больные, как правило, вносят элемент субъективизма, что мешает им своевременно заметить появившиеся нарушения.

Более точные данные о состоянии функции жевания можно получить путем функциональных проб. Исследования жевательной функции, прове- денные через различные сроки после наложения протеза, выявилиинте- ресные закономерности, помогающие правильно решить вопрос о срокахповторного протезирования.

Анализ жевательных проб по И.С.Рубинову, взятых после привыкания больного к протезу, показал, что время жевания постепенно уменьшается, процент разжевывания пищи возрастает, в связи с чем увеличивается жева- тельный индекс. Жевательным индексом называется число, полученное от делениямассы разжеваннойпищи в миллиграммах на время в секундах.Если принять 12 с занорму, то жевательный индекс в нормебудет равен800мг/12с = 66мг/с.

Отмеченная закономерность является обязательной для всех больных. В дальнейшемвремя жевания продолжает сокращаться и увеличивается

398

процент разжеванной пищи. В связи с этим возрастает и жевательныйиндекс. Эта тенденция выявляется в течение года. Таким образом, к этому времени функциональная ценность полных протезов достигает своегомаксимума.

При анализепроб, полученных через 2, 3, 4года пользования проте-зами, было также установлено,что процент разжеваннойпищи держитсявысоким (93,17±6,03), но это достигается увеличением времени жеваниявдвое по сравнению с данными, полученными в первый год. В связи с этим жевательный индекс понижается до 19,91 ±2,9 мг/с. Характерно, что время жевания с протезами всегда больше нормы. Увеличение времени жевания, а в связи сэтим и повышение степени разжевыванияпищи являются приспособительными свойствами полости рта.

Клинические наблюдения (Л.М.Перзашкевич;В.А.Кондрашов) позво- ляют сделать вывод, что вопрос о замене протезов следует решать поистечении трехлетнего срокапользования ими. Через 3года жевательная эффективность остается высокой, но достигается удлинением времениразжевывания пищи, что свидетельствует означительном паденииразма- лывающей способности искусственных зубов.

Решение о повторном протезированииможет быть принято раньше,если появятся балансирование, частыеполомки протеза,поры в базисе,ухудшающие гигиену полостирта, нарушение окклюзии, изменениятка- ней протезного ложа. Не следуетпользоваться распространенным спосо-бом исправлять недостаткипротеза, в частности балансирование, пере-базировкой самотвердеющей пластмассой. Последняя образует пористую поверхность,ухудшая гигиену полости рта.Изменяясь в цвете, она,кроме того, делает протез малопригодным.Лучшим решением является лабора- торная перебазировка,когда дефекты базиса корригируют оттискноймассой, а затем ее заменяют пластмассой с последующей полимеризацией. Но ипри этом способепротезом следуетпользоваться временно, только впериод нового протезирования.

Последовательность клинических процедур при повторном ортопеди- ческом лечении больных, ранее пользовавшихся схемными протезами,ничем не отличается от плана первичного протезирования. В деталях здесьимеются своиособенности, знание которых позволитпредупредить возможныенеудачи. Особенности, содной стороны,порождены характе-ром психологии пациентов, а сдругой -появлением новых, ранее нена- блюдавшихся клинических симптомов.

Следует отметить, что при повторном протезировании врач имеет дело сбольным, который ужеранее пользовался съемными протезами и психологически кэтому хорошо подготовлен. Лечениеподобных пациен- тов облегчается, так как исчезает одна из трудностей в виде предубежден-ности против съемного протеза, свойственная многим пациентам, особенно

"JQQ

женщинам. Привычки, выработанные в процессе пользования съемными конструкциями, облегчают адаптацию к новомупротезу. В последнем случае она менеетягостна изавершается в короткиесроки. Эти два обстоятельства превращают пациента в союзникаврача, облегчаяпро- тезирование. Одновременно эти же привычки, как этобудет показано в дальнейшем, могут стать причино]й отказа больного от пользования проте- зом,если в егоконструкцию, например, в границыбазиса, внесены изменения.

При повторном протезировании всвязи с изменившимися условиями в полости ртаприходится часто решать принципиально новые задачи, ко- торые не возникали,когда больной впервыеначал получать ортопеди- ческую помощь. Впервую очередьимеется в виду изменениемежальвео- лярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся протезами с уменьшенной межальвеолярной высотой, изменение границ протеза,вы- зывающих увеличение его базиса и, наконец, изменение ширины искусст- венной зубной дуги.

Об увеличении межальвеолярной высоты у лиц, продолжи- тельное время пользующихся съемными протезами. Понижение межальвеолярной высоты у лиц, пользующихся съемными протезами, мо- жет быть обусловлено ошибкамиврача при первичном протезировании, несовершенствомметодики определения межальвеолярной высоты,сти- раемостью пластмассовых и естественных зубов, погружением пар зубов- антагонистов в лунки при функциональной перегрузке их пародонта и одновременно стирании пластмассовых зубов и атрофии альвеолярной части беззубойчелюсти. Таким образом, имеется несколько причин,которые вызывают понижение межальвеолярной высоты. Неудивительно, что у многих пациентов, продолжительное время пользующихся полными съемными протезами, отмечается понижение межальвеолярного расстоя- ния. У одних больных это может протекать без каких-либо жалоб, у других развиваются явления артропатии, мацерациякожи вуглах рта и другие симптомы.Общим для всех является изменение внешнеговида. Вполне естественно,что при составленииплана ортопедического лечения боль- ных с понижением межальвеолярной высоты встает вопрос, сохранить нановых протезах прежнюю межальвеолярную высотуили нормализовать ее в соответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особен- ностями.

Клиницисты придерживаются разных точек зрения. Одни высказыва- ются за сохранение прежней межальвеолярной высоты. Оправданиемта- кой тактики, по их мнению, является длительно существующая адаптация жевательныхмышц и сустава к межальвеолярной высоте, изменениеко- торой якобы поставит жевательный аппарат в необычные условия, затруд- няющие привыкание кновому протезу. Этот взгляд постепенно приоб-

400

ретает своих сторонников, хотя утвердившейся можно считать вторую точку зрения, рекомендующуюпри повторном протезировании нормализоватьмежальвеолярную высоту.Увеличение межальвеолярной высоты всоответствии с индивидуальными анатомо-физиологическими особенно-стями жевательного аппарата рассматриваетсякак лечебная (увеличениежевательной эффективности протеза, восстановление эстетическихнорм иречи, лечение артропатий и др.) и профилактическаямера, предупреж- дающая возможные осложнения состороны жевательных мышц ивисоч- но-нижнечелюстного сустава.

Сразу же следует ответить на другой вопрос: можно ли изменять межальвеолярнуювысоту одномоментно или при значительном пониже- нии ее это следует делать в два или три приема? Специально постав-ленные в этом направлении клинические исследования (В.А.Кондрашов) выявили целесообразность одномоментного повышения межальвеолярной высоты.Жалобы на боли в височно-нижнечелюстном суставе, утомляемость мышцнаблюдались редко, эти явления легко устраняются путем незначительного понижения межальвеолярной высоты. Тот факт, что у отдельных больных после изменениямежальвеолярной высоты появилисьсубъективные расстройства (утомление мышц), свидетельствует не об ошибочности само- го принципа, а отом, что он недостаточноисполнен и что для данного больного не сразу удалось определить оптимальную межальвеолярнуювысоту, обеспечивающую функциональный и эстетический оптимум. Одна- ко, это мнение не является истиной в последней инстанции.

Особенности построения границ базиса протезов и формы его при повторном протезировании. За последние2- 3 десятилетия отмечается тенденция к расширению границполного съемного протеза для нижней челюсти. Эторасширение осуществляется за счет покрытия базисомпротеза слизистогобугорка, перекрытия челюстно-подъязычной линии, а также расширения базиса вподъязычном пространстве. Вследствие этого поверхность протезного ложа увеличилась и расширилось рецепторноеполе, раздражение элементовкоторого играет большую роль в адаптациибольного к протезу.

Наряду с этим встречаются больные, пользующиеся протезами сне- большими границами.Наложение нового протеза с расширенным бази-сом, увеличение всвязи сэтим рецепторногополя превращают протез в совершенноновый и более сильный раздражитель. Этагруппа больныхтрудно адаптируется кновым протезам, ичем старше возраст и больше срокпользования протезами,тем труднее и длительнее привыкание.От- дельные больные перестаютпользоваться полным съемнымпротезом длянижней челюсти или самовольно сокращают чаще всего язычную границу базиса. В данном случае длительная привычка к старому протезу мешает рациональному протезированию. Невсегда удается путем настойчивого

убеждения преодолеть этот психофизиологический барьер иприходится повторять протезирование, уменьшая границы базиса. Следует иметь в виду, что простое укорочение базиса протеза не всегда приносит успех. Поэтому лучше всего,используя старый протез с укороченными границами как индивидуальнуюложку, повторить протезирование.

Следующая особенность повторного протезирования заключается в постановке зубов, особенно в протезах для верхней беззубой челюсти. Прежде, чем приступить к изложению существа вопроса, необходимовспомнить особенности атрофии.При длительномпользовании протеза- ми, а также от бездеятельности отмечаются атрофия альвеолярногоот- росткаверхней челюсти и уплощение всвязи сэтим небного свода.Атро- фия альвеолярного отросткапроисходит главным образом свестибуляр- ной поверхности,что ведет ксужению альвеолярной дуги. Нанижней че- люсти,наоборот, атрофияимеет место больше с язычной стороны, что расширяет нижнюю альвеолярнуюдугу. Описанные процессыпродолжа- ются ипри пользовании съемными протезами.

Стремясь кисполнению классических правилпостановки зубов,суживают искусственный зубной ряд,создавая помехи свободному дви- жению языка. Больные поэтой причине жалуются на шепелявость,утом- ление языка. Для устранения таких расстройствнеобходимо увеличить собственно полость рта за счетнекоторого расширения зубной дуги но-вого протеза. Однако смещатьзубы кнаружи от альвеолярногокрая мож- но лишь в известных пределах.Часто этих пределов недостаточно,чувст- во неловкости сохраняется и приходится дополнительно стачивать небную поверхность жевательных зубов.

Вероятность нарушения фиксации полного съемного протеза при подобной тактикеничтожна, поскольку напомощь приходят многолетняя привычка больного пользоваться съемными протезами, хорошо созданный замыкающий клапан и автоматическаяретенция, если она, конечно, имеется. Что касается протезирования больных частичным съемным про- тезом, то эта опасностьпри наличии кламмерной фиксацииисключается полностью.

Следующей особенностью повторного протезирования является фор- ма базиса старого протеза, его толщина ит.д. Изменение словообразова-ния возможно и врезультате нарушения артикуляционных пунктов,об- условленного постепенным уплощением небногосвода, а также измене-нием положения зубов.

При выяснении причин нарушения речи положительныйрезультат мо- жет датьразговорная проба.Больному предлагают сказать слова,содер- жащие много звуков "с" или "ш" (сосняк, шалаш, шорох и т.д.). Эти звуки образуютсяпри контакте языка с поверхностью базиса, расположенногонемного выше шеек зубов. Вовремя произношениязвуков "л", "д", "т" язык упирается внебные поверхностипередних зубов (дот, тот, лодка).

Если при произношениизвука "с" возникают трудности,необходимо произвести коррекцию переднего отдела небной поверхности протеза путем снятия излишков пластмассы дляуменьшения толщины базиса.Нарушение речи может быть врожденным.Такое нарушение устранить оченьтрудно. Произношение может измениться при снижении межальвеолярной высоты исужении зубных дуг. В подобныхслучаях необходимо увеличитьмеж- альвеолярнуювысоту. Лучшевсего поставить тонкие зубы, а с небнойстороны убратькак можно больше воска.Иногда при значительныхнару- шениях необходимо увеличить место для языкапутем выдвиженияперед- них зубов.

При нарушении произношениязвуков "д", "т" передниезубы надосдвинуть лабиально, уменьшив толщину базиса, или поставить более тон-кие зубы. Если эти мероприятия не увеличили пространства для языка и не дали положительного результат, то в этом случае может помочь замена пластмассового базиса на металлический.

Таким образом,при повторном протезировании больныхнеобходимо тщательноизучить атрофию альвеолярной части,сужение альвеолярной дуги,форму старого протеза,его толщину, постановкузубов на старыхпротезах. Все это должно быть учтенопри повторном протезировании, особенно у лиц,которым породу профессиональной деятельностипри- ходится много говорить.