Первая врачебная помощь при переломах челюстей (транспортная иммобилизация)

Первая врачебная помощьпри переломах челюсти заключается вовременном закрепленииотломков внеподвижном состоянии. Этонеобхо- димо проводить для остановкикровотечения или его предупреждения, атакже для прекращения боли. Временное шинирование отломков являетсяодним из средств борьбы сшоком. Врачебная помощь при переломахче- люстей в военноевремя оказывается на этапахэвакуации раненых в че-люстно-лицевую область. В мирное время транспортную иммобилизациюотломков осуществляют до оказания больному специализированной по-мощи врачи участковых больниц и станцийскорой помощи.

Для создания неподвижности отломков применяют транспортные ши-ны. Самой распространенной и простой является жесткаяподбородочная праща.Она применяется на короткий срок (2- 3 дня) при переломах верх- ней инижней челюстей,когда имеется достаточное число зубов,удержи- вающих межальвеолярную высоту. Жесткая подбородочная праща состоит изголовной повязки и пластмассовойподбородочной пращи. В пращу по-мещают слой ваты и прикрепляют ее резиновыми тяжами к головной по-вязке с достаточной тягой.

Для иммобилизации отломков нижней челюсти ипри переломах аль-веолярного отросткаверхней челюсти применяют также лигатурноесвя- зывание челюстей. Лигатурой служит бронзо-алюминиевая проволокатолщиной 0.5 мм. Существуютнесколько способовналожения проволоч- ных лигатур по Айви, Вильга, Гейкину, Лимбергу и др. (рис.209). Лигатур-ное связывание челюстей должносочетаться с наложениемподбородоч- ной пращи.

|Рис. 209. Межчелюстное связывание зубов: а - по Айви; б - по Гейкину; в - по Вильга.

При переломах беззубых челюстей в качестве транспортной шины мо-гут быть использованы съемныепротезы больных, если атрофия альве-олярных отростков умеренная, а окклюзия искусственных зубов хорошая.Однако и в этом случае обязательно наложение подбородочной пращи.

Специализированная помощь при переломах челюстей

Ортопедическое лечение переломов альвеолярного отростка

Чаще всего наблюдаются переломы альвеолярного отросткаверхней челюсти.Они могут быть со смещением и без смещения.Направление смещенияотломка обусловлено направлением действующей силы. Вос- новном отломки смещаются назадили к средней линии.

При переломах альвеолярного отростка без смещенияприменяется одночелюстная алюминиеваяшина (гладкая проволочная скоба) (рис.210). Она изгибается позубному ряду свестибулярной стороны ификсируется к зубам лигатурнойпроволокой.При свежих переломах со смещением от- ломки вправляются одномоментнопод анестезией и закрепляютсяодно- челюстнойпроволочной шиной.При несвоевременном обращениипаци- ента кврачу отломки становятся тугоподвижными и вправить иходномо- ментно не удается. В этих случаях применяется внутриротовое и внерото- вое вытяжение.

Рис. 210. Проволочные шины по Тигерштедту: а - гладкая шина-скоба; б - гладкая шина с распоркой; в - шина с крючками; г - шина с крючками и наклонной плоскостью; д - шина с крючками и межчелюстной тягой; е - резиновые кольца.

При переломах в боковых отделах альвеолярного отростка можно применятьпружинящую дугу Энгля, которая настраивается такимобра- зом, чтобы переместитьзубы вместе с альвеолярнымотростком внапра- влении,нужном для восстановления нормальной окклюзии. Так,напри- мер,при смещенииотломка внебном направлении дугаплотно прилегает кзубам здоровой стороны, но отстоит отзубов поврежденногоальвео- лярного отростка. Посленаложения лигатур, упругая дугабудет переме-

502

щать зубы поврежденной стороны наружу, т.е. в правильное положение (рис.211).

Рис. 211. Лечение переломов альвеолярного отростка со смещением внутрь (а), кзади (б) и вертикальным смещением (в).

.212. Гнутая проволочная шина Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а- первый вариант; б - второй вариант; в - закрепление шин.

5ПЗ

При включенных переломах альвеолярного отростка и переломах его в переднем отделезубной дуги применяются стационарнаяпроволочная счальная дуга толщиной 1,2-1,5 мм. Дугапривязывается кзубам здоровой стороны, аотломок подтягивается к дуге резиновымикольцами илилига- турой.

Ортопедическое лечение переломов верхней челюсти

Переломы верхней челюстимогут быть односторонними идвусто- ронними. Различают три типа переломов верхней челюсти (Фор I,II, III). Кроме того, могут бытьвколоченные переломы верхней челюсти, аино- гда иполный отрыв ее.Основным симптомом переломаверхней челюсти со смещением является нарушение смыкания зубов в видеоткрытого прикуса.

Лечение переломов верхней челюстипри выраженнойподвижности отломков заключается вручном вправленииотломков и фиксации их в правильном положении. Для лечения двусторонних переломовверхней челюсти используют проволочные шины,которые имеют внутриротовую часть, фиксированную кзубам, и внеротовую, соединенную сголовной гипсовой повязкой. Подобная шина для лечения переломовпереднего отделаверхней челюсти предложена Я.М.Збаржем (рис.212). Онагото- вится следующим образом. Берется алюминиеваяпроволока длиной 75 - 80 см. Скаждой стороны ееконцы длиной 15 см загибают навстречудруг другу и скручивают ввиде спирали.Угол между длинными осямипрово- локи не должен превышать 45°. Витки одного отростка идут по часовой, а другого -против часовой стрелки. Образование витых отростковсчитает- сязаконченным тогда, когда средняя часть проволокимежду последними витками равна расстоянию между премолярами. Эта часть является в дальнейшем передней частью назубной шины. Боковые части изгибают изсвободных концов проволоки. Внутриротовую часть шины укрепляют лига- турнойпроволокой кзубам послевправления отломков. Внеротовыеот- ростки отгибают вверх к голове так, чтобы они не касались кожи лица. По- сле этого, накладывают гипсовуюповязку, вкоторую пригипсовываютконцы проволочных отростков.

Для лечения переломов верхней челюсти по I и II типуЯ.М.ЗбарЖ разработал стандартныйкомплект, состоящий изшины-дуги, опорнойго- ловной повязки и соединительных стержней (рис.213). Аппарат позволяет одновременно вправлять и закреплять отломки.Шина-дуга представляет собой двойную стальнуюдугу, охватывающуюзубной рядверхней челю- сти с обеих сторон. Размерыпроволочной дугирегулируются разгибани- ем иукорочением еенебной части. От дугиотходят внеротовыестержни, направленные назад - к ушным раковинам. Внеротовые стержни соединя-

(отся с головнойповязкой при помощи соединительных металлическихстержней. М.З.Миргазизовпредложил аналогичное устройство стандарт-ной шины для закрепленияотломков верхней челюсти, не только сис- пользованием небной пластинки из пластмассы.

Лечение переломов верхней челюсти со смещением отломков книзу при неповрежденнойнижней челюстиможно проводить спомощью зубо- десневой шины I типа Вебера (рис.214). Она состоит из проволочногокаркаса и пластмассового базиса,который охватывает и покрывает твер-дое небо имуфты для внеротовых стержней. Режущиекрая и жеватель-ные поверхностизубов остаютсяоткрытыми дляконтроля смыканиязу- бов. Каркас изгибают изортодонтической проволоки диаметром0,8 мм.

Рис. 213. Стандартный комплект Збаржа для лечения переломов верхней челюсти: а - шина- Дуга; б -головная повязка; в -соединительные стержни; г -соединительные хомутики.

Он охватывает зубной ряд в виде дуги свестибулярной и небнойповерх- ности. Для того,чтобы шина опиралась назубы и не повреждала десне-Вой край, ккаркасу припаивают перекладины,которые должныраспола- гаться на контактных пунктах зубов. Ккаркасу припаивают четырехгран-ные трубки,которые будут удерживать внеротовые стержни. СпаянныйКаркас помещают намодель челюсти и из воска моделируютшину. Мо- Дель свосковой репродукцией загипсовывают вкювету и заменяютвоск На пластмассу. Можно зубодесневую шину изготавливатьпо другой тех-

Рис. 214. Зубонадесневая шина для закрепления отломков верхней челюсти.

нологии. Изготавливают проволочный каркас с трубками. Помещаютего на модель имоделируют шину из быстротвердеющей пластмассы.Поли- меризациюпроводят ввулканизаторе. Базис шины получаетсяполупроз- рачным. Это позволяет видеть места сдавливания слизистой оболочки под шиной.

Получение оттиска для изготовления шины имеетсвои особенности. Онизаключаются в опасности смещенияотломков при выведенииоттис- ка. Оттиски получают альгинатными массами,которые обладаютспособ- ностью присасываться к слизистой оболочке.При грубом выведенииот- тиска из полости ртаможет произойти смещение отломков.Поэтому пе- редвыведением оттисканеобходимо отогнуть один его край, открывтем самым доступвоздуха подоттиск.

Рис. 215. Аппарат для вправления отломков верхней челюсти по Шуру.

При двустороннем переломе верхней челюсти и ограниченнойпод- вижности отломков вправление и фиксацию последних осуществляют спомощью шин. Сэтой цельюЗ.Я.Шур предложил аппарат со встречнымистержнями (рис.215). Он состоит из: 1) гипсовой шапочки, в которую при- _гипсовывают два вертикальных стержня длиной150 мм; 2) единойпаян- ной шины на верхнюю челюсть с опорными коронками на клыки и первыемоляры обеих сторон. К шине сощечной стороны в области первогомо- ляра припасовывают плоские трубки сечением 2x4 мм и длиной 15 мм; 3)двух внеротовых стержней сечением 3 мм и длиной 200 мм. Паянную ши- ну цементируют на зубах верхней челюсти. На голове больного форми-руют гипсовую шапочку и одновременно вгипсовывают в нее вертикально с обеих сторон короткие стержни так, чтобы они располагались несколько позади латеральногокрая орбиты и опускалиськнизу до уровня крыльевноса. Внеротовые стержни вставляют в трубки и изгибают по щечнойповерхности зуба. Вобласти клыка они направляются назад, на уровнекороткого верхнего стержня выгибаются емунавстречу. Перемещение отломковчелюсти достигается изменениемнаправления внеротовых стержней. После установления челюсти в правильное положениеконцы рычагов связывают лигатурой.

Лечение односторонних переломов верхней челюсти с тугоподвиж- ными отломками осуществляется с помощью проволочныхшин смежче- люстным вытяжением. На нижнюю челюсть изгибают шину Тигерштедта с зацепными петлями. На верхнюю челюсть изгибают проволочную шину с зацепнымипетлями только на здоровой стороне, а наотломке шина ос-тается гладкой и нефиксируется лигатурами. После укрепленияшины наздоровой стороне накладывают межчелюстную резиновуютягу, амежду опущенным отломком верхней челюсти устанавливают резиновуюпро- кладку. После вправленияотломка, свободныйконец шины наверхней челюсти привязывают к зубам.

При полном отрыве верхней челюсти со смещением ее назад ипри вколоченномпереломе вытяжение отломка проводится с помощью стерж- ня из стальной проволоки, однимконцом прикрепленного к гипсовойголовной повязке, адругим - квнутриротовой шине.

Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти

Переломы нижней челюсти происходят по линии слабости и имеют типичную локализацию (рис.216). Огнестрельные переломы, напротив,имеют различное расположение. Переломынижней челюсти чащевсего бывают со смещением отломков, что объясняется тягой прикрепляющихся кним жевательных мышц.

S07

Рис. 216. Типичная локализация переломов нижней челюсти.

Выбор метода ортопедического лечения переломов нижнейчелюсти зависит от локализации линииперелома, степени и направлениясмеще- ния отломков,наличия зубов на челюсти и состояния их пародонта, харак- теранарушений окклюзии.

При наличии зубов на челюсти,незначительном смещенииотломков ипри переломах в пределахзубного ряда применяютсяодночелюстные проволочные шины. Переломы за пределами зубного ряда илизначи- тельное смещениеотломков требуют примененияшин с зацепнымипет- лями для межчелюстного вытяжения. Впервые алюминиевые проволочные шины были примененыврачом киевского госпиталяС.С.Тигерштедтом в1916 г. (рис.210).Глубокий прикус с отвеснымили ретрузионнымположе- нием переднихзубов ограничивает применение проволочных шин.

Рис. 217. Стандартная ленточная шина для межчелюстной фиксации по Васильеву: а - обший вид шины; б - шина на модели (часть лигатур снята).

508

Методика наложения проволочной шины. Проволочную шину изги-бают из алюминиевой проволоки диаметром1,8 мм. Шину изгибают внеполости рта, постоянно примеряя ее назубном ряду. Наложение шиныосуществляется послепроводникового обезболивания. Она должна плот-но прилегать ккаждому зубу. При отсутствии частизубов в ней изгиба-ется распоркаили ретенционная петля. Зацепныепетли изгибаются с по-мощью крампонных щипцов.Концы шины должны охватывать последниезубы. Для ее закрепления используется бронзо-алюминиевая проволокадлиной 6 - 7 см и толщиной 0,4 - 0,6 мм (лигатура). Шина должна распола-гаться между экватором зуба и десной, не вызывая повреждения последней.Лигатуру изгибают в виде шпильки с концами различной длины. Концы еепинцетом вводят с язычной стороны в два смежных межзубных промежуткаи выводят со стороны преддверия (один - под шиной, другой - над шиной).Концы лигатур закручивают и загибают в межзубной промежуток. Лигатуране должна вызывать повреждения десны. Через 2- 3 дня ее подкручивают.Гнутые проволочныешины требуют больших затрат времени для ихизгибания. В1967 г.В.С.Васильевым была разработана стандартная на-зубная шина из нержавеющей стали с готовыми зацепными крючками

(рис.217).

Лечение переломов нижней челюсти с беззубыми альвеолярными частями или с отсутствием большого количествазубов осуществляетсяшиной М.М.Ванкевич (рис.218а). Она представляет собой изсебя зубо- десневую шину сдвумя плоскостями,которые отходят от небнойповерх- ности шины к язычной поверхности нижних моляров или беззубого альве-олярного гребня.

Рис. 218. Съемные шины для закрепления беззубых отломков нижней челюсти: а - шина Ванкевич; б - шина Степанова.

Технология шины. Альгинатной оттискной массой снимают оттиски сверхней и нижней челюстей. Определяют центральное соотношение че- люстей и модели загипсовывают в окклюдатор. Измеряют степень откры-вания рта. Изгибают каркас и моделируют шину из воска. Высота плоско- стей определяется степенью открывания рта. Плоскостипри открыванииРта должны сохранятьконтакт с беззубыми альвеолярными отросткамиИли зубами. Воск заменяют напластмассу. Эта шинаможет быть исполь-

509

зована также при костной пластикенижней челюсти дляудержания кост- ных трансплантатов. ШинаВанкевич модифицированаА.И.Степановым который небнуюпластинку заменилдугой (рис.2186).

При переломах нижней челюсти за пределами зубного рядаисполь- зуются зубодесневая шина с наклонной плоскостью на нижнюючелюсть ипроволочные шины со скользящими шарнирами (Померанцева- Урбанская)(рис.219).

Пластмассовые шины. С появлением пластмасс в практикеорто- педической стоматологии последние стали применяться ипри лечении переломовнижней челюсти. Различные модификации шины избыстро- твердеющей пластмассы предлагалиГ.А.Васильев, И.Е.Корейко, М.Р.Ма- рей, Я.М.Збарж. Шина из быстротвердеющей пластмассы формируется

Рис. 219. Шины для лечения переломов нижней челюсти за пределами зубного ряда: а,б -зубонадесневая шина Вебера; в -ортопедический аппарат со скользящим шарниром по Шредеру; г -проволочная шина со скользящим шарниром Померанцевой-Урбанской.

00 металлическому шаблону дугообразной формы. Предварительно на зу- бах укрепляется полиамидная нить с пластмассовыми бусинками. С помо-щью этогометода можно получитьгладкую шину ишину с зацепнымипетлями (рис.220).

Ф.М.Гардашников предложил универсальную пластмассовуюназуб- ную шину с грибовидными стержнями для межчелюстного вытяжения.Шину укрепляют бронзо-алюминиевой лигатурой (рис.221).

Шину из быстротвердеющей пластмассыможно приготовить ввиде каппы непосредственно в полости рта больного. Необходимовоском за- щитить десневойкрай отожога пластмассой. Э.Я.Варес предлагал делатькаппы методом штамповки из листового полиметилметакрилата в специ-альнойпресс-форме.

Рис. 220. Схема изготовления пластмассовой шины для лечения переломов нижней челюсти: а- фиксация бусинок; б - формирование желобка; в - желобок; г - шина наложена на челюсть;

д - шина с зацепными петлями; е - фиксация челюстей.

Пластмассовые шины обладают следующими недостатками: 1) укре-пление пластмассовыхшин полиамидной нитью недостаточно стабильно в связи с растяжением последней; 2) пластмассовые шины в виде капп из-меняют окклюзию, громоздки, повреждают десневые сосочки и нарушаютгигиену полости рта.

Рис. 221. Стандартная шина из эластической пластмассы по Гардашникову: а - вид сбоку; б - вид спереди; в - грибовидный отросток.

При переломах нижней челюсти с дефектом костной ткани применяют фиксирующие накостные аппараты А.Ф.Рудько, В.П.Панчохи и ихмо- дификации.

Шинирование переломов беззубой нижней челюсти. Ортопе- дическиеаппараты (шина Порта,Гунинга-Порта, А.А.Лимберга),предло- женные для леченияпереломов беззубой нижней челюсти не даютжелае- мого результата. Они громоздки и не обеспечивают надежнойфиксации беззубыхотломков при значительной атрофии альвеолярной части.При лечениипереломов уэтой группы больных предпочтениенужно отдать хирургическим методам лечения (проволочный шов, введение спиц и др.). При хорошо сохранившихся альвеолярных гребнях как вынужденную меру можно использоватьпротезы больного вкомбинации сподбородочной пращой.

Шины лабораторного изготовления. Проволочные шиныимеют некоторые недостатки. Лигатуры повреждаютдесну, необходимо ихпо- стоянно подкручивать, нарушается гигиена полости рта. Этих недостатков лишенышины лабораторного изготовления.Они состоят из опорныхко- ронок и припаянной к ним дуги из ортодонтической проволоки толщиной 1,5 -2,0 мм.Для изготовления шины снимают оттиски. В лабораторииго- товяткоронки. Их проверяют вполости рта. Сзубного ряда вместе ско- ронками снимают оттиск, вкоторый после его выведения вставляютко- ронки и отливают модель. По модели изгибают дугу и спаивают ее с коронками.Шину проверяют вполости рта и укрепляют цементом.