Клинические приемы
ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ЧАСТИЧНЫМИ СЪЕМНЫМИ ПРОТЕЗАМИ
Протезирование частичными съемными протезами складывается из следующих клинических приемов: 1) получение оттиска; 2) определение центрального соотношения челюстей; 3) проверка каркаса дугового про- теза; 4) проверка конструкции съемного протеза; 5) наложение протеза; 6) контрольные (повторные) осмотры больного.
256
Получение оттиска
Имеются некоторые особенности в получении оттиска при проте- зировании дуговыми протезами. Следует обратить особое внимание на точность оттиска жевательной поверхности, экватора зуба, поднутрения и межзубных промежутков, поскольку эти области являются местом распо- ложения элементов комбинированных кламмеров. Более удобны для опи- сываемых целей альгинатные слепочные массы типа стомальгин, айпин, дупальфлекс, пальгафлекс и др.
Метод получения функционального оттиска при протезировании больных с частичной потерей зубов. Обычно при протезировании больных с частичной потерей зубов снимают анатомический оттиск.
Получение функционального оттиска считается обязательным при протезировании больных с беззубыми челюстями. С его помощью удает- ся: 1) определить оптимальные отношения края протеза с тканями; 2) бо- лее рационально распределить жевательное давление между различными областями протезного ложа (альвеолярная часть, свод твердого неба); 3) получить компрессию слизистой оболочки протезного ложа.
Реже к функциональному оттиску прибегают при протезировании больных с частичной потерей зубов. Между тем клиническая анатомия при некоторых дефектах зубных рядов настолько сложна, что обеспечить ус- пех протезирования при помощи анатомического оттиска бывает трудно, а иногда невозможно. Наблюдения показывают, что при этом возникают повреждения тканей ложа краем протеза, в связи с чем удлиняется время привыкания, а многие больные, особенно с концевыми дефектами ниж- него зубного ряда, вообще не пользуются протезами.
Наибольшие трудности встречаются при протезировании больных с односторонними и двусторонними концевыми дефектами зубных рядов. Они нарастают по мере развития атрофии альвеолярного гребня и уве- личения клинических коронок естественных зубов. Эти трудности можно преодолеть с помощью индивидуальной ложки, а лучше всего посредст- вом функционального оттиска. Оттиск, снятый индивидуальной ложкой, по-прежнему остается анатомическим (ориентировочным). Индивидуаль- ная ложка лишь облегчает получение оттиска. Функциональным он стано- вится тогда, когда при помощи специальных проб оформляется как края ложки, так и края оттиска. Индивидуальная ложка помогает расправить продольные складки слизистой оболочки на беззубой альвеолярной части, оттеснить подъязычный валик, налегающий на протезное ложе, а функциональные пробы позволяют оформить края оттиска, находящихся на границе протеза.
Кроме концевых дефектов, затруднения в получении оттиска воз-
257
никают и при наличии одиночно стоящих, а иногда при 2- 3 рядом стоящих зубах и имеющих высокие клинические коронки.
Следует подчеркнуть, что функциональный оттиск имеет право на бо- лее широкое распространение. Поэтому рассмотрим подробно показания к его применению. Он показан при протезировании больных:
с концевыми дефектами зубных рядов при значительной атрофии альвеолярной части и даже тела нижней челюсти, выраженном подъязыч- ном валике, налегающем на протезное ложе, при поперечных рубцовых складках, имеющих высокое прикрепление;
с продольными складками слизистой оболочки на альвеолярной части, которыми поступают двояко, либо расправляют их при снятии от- тиска, либо "разгружают" в этом месте оттиск с последующей изоляцией складки;
с одиночно стоящими зубами на верхней и нижней челюстях, особенно при использовании телескопической системы крепления;
с 2 - 3 рядом стоящими зубами, когда стандартные ложки не по- зволяют получить оттиск с четкой границей между подвижной и непод- вижной слизистой оболочкой;
во всех случаях, когда форма сохранившейся части зубного ряда и беззубых альвеолярных частей нетипична и не позволяет добиться успеха при получении оттиска стандартной ложкой;
в других случаях, когда условия для снятия оттиска благоприятны, но в наборе нет подходящей ложки.
Каждый раз, когда предвидятся трудности в получении оттиска стан- дартной ложкой, следует подумать об изготовлении индивидуальной.
При протезировании больных с частичной потерей зубов применяется следующая методика получения функционального оттиска. Вначале стандартной ложкой получают ориентировочный (анатомический) оттиск. Его снимают альгинатными оттискными массами (стомальгин, айпин).
На гипсовой модели врач очерчивает границы индивидуальной лож- ки. На беззубой альвеолярной части она проходит по переходной складке, обходя уздечки языка, губ и тяжи слизистой оболочки щек.
Возможны три варианта расположения границы ложки у естествен- ных зубов. Первый вариант - край ложки располагается с язычной сто- роны, немного выше шеек зубов на нижней челюсти (рис. 118а) и ниже - на верхней. Это делается при наклоне зубов (часто отмечается у премо- ляров). Второй вариант - край ложки достигает режущих поверхностей зубов или перекрывает их (рис. 1186). Подобное расположение границы ложки возможно у больных, у которых зубы имеют низкие клинические коронки или наклонены в сторону губы. Наконец, по третьему варианту ложка, перекрывая зубы полностью, переходит на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярной части и оканчивается на переходной
258
Рис. 118. Границы индивидуальной ложки: а - край ложки располагается немного выше шеек зубов; б - край ложки лежит на жевательных и передних зубах; в - край ложки лежит на режущем крае передних зубов. Пунктиром обозначены границы ложки в случае перехода ее на вестибулярную поверхность зубов и альвеолярную часть.
складке (рис. 118в). Трудно дать один совет, пригодный для всех больных. В каждом отдельном случае граница ложки в области сохранившихся зубов определяется врачом исходя из возможности свободного выведения оттиска без опасности его деформации и свойств имеющихся под рукой оттискных масс.
Жесткую индивидуальную ложку изготовляют по первому восковому слою, около зубов утолщают еще одним слоем воска. Делается это потому, что когда ложка будет припасована, фрезой расширяют ложе для естествен- ных зубов и тем самым увеличивается пространство, которое заполняется оттискным материалом. В противном случае оттискная масса продавится и четкого отпечатка зубов не получится. Ложку можно изготовить и по второму восковому слою, когда она не прилегает к естественным зубам. Зубной ряд при этом перекрывается краем ложки, доходящим до переходной складки. Следует иметь в виду, что во время припасовки возникает относи- тельная подвижность ложки и могут встретиться определенные трудности в точности наложения ее на протезное ложе, иначе говоря, при функцио- нальных пробах она может смещаться.
Перед получением оттиска индивидуальную ложку тщательно припа- совывают. Край ее должен располагаться на 2 мм выше переходной складки на нижней и ниже - на верхней челюсти, обходя уздечки языка, губы и Щек. Слизистые бугорки нижней челюсти, как правило, не перекрываются.
259
При значительной атрофии альвеолярной части, заостренном гребне ее, упругие, малоподвижные слизистые бугорки перекрываются задним краем ложки. Дополнительно для припасовки ложки необходимо воспользоваться некоторыми функциональными пробами (облизывание красной каймы верхней губы, касание кончиком языка слизистой оболочки щек, широкое открывание рта, глотание и др). (О функциональных оттисках см. "Про- тезирование беззубых челюстей"). При всех пробах ложка не должна сме- шаться. Если края ложки коротки, их можно удлинить быстротвердеющей пластмассой или термомассой.
После припасовки край ложки окантовывают узкой полоской воска или ортокора. Для этих целей лучше применять базисный воск, но пред- варительно переплавленный. После небольшого разогревания воскового канта над пламенем спиртовки ложку вводят в рот и при помощи тех же самых функциональных проб оформляют край. Затем ложку охлаждают и снимают оттиск. При этом могут применяться различные оттискные мате- риалы (дентол, репин, дентофоль и др.), но предпочтительнее - силиконо- вые массы (сиэласт-69, дентафлекс и др.). После получения оттиск оце- нивают. Если он оказался неудовлетворительным, процедура повторяет- ся. При мелких погрешностях оттиск можно исправить дополнительным наслоением массы в дефект и повторном наложении ложки на протезное ложе.
В тех случаях, когда ложка не перекрывает режущие края и оканчива- ется у шеек зуба или перекрывает только режущие края, проводится вто- рой этап получения оттиска. На функциональный оттиск накладывают стандартную ложку с каким-либо оттискным материалом (стомальгин, ай- пин). При этом необходимо просиять не только режущие края и вести- булярную поверхность зубов, но и альвеолярную часть до переходной складки.
Если индивидуальная ложка перекрывает зубы и альвеолярную часть полностью (третий вариант), оттиск снимают одномоментно. Для этих це- лей удобны силиконовые оттискные материалы.
Пациентам с одиночно стоящими зубами можно рекомендовать съемные конструкции с телескопической системой крепления. Их граница соответствует краям полного съемного протеза. Последнее обстоятельство и определяет способ получения функционального оттиска. При его снятии нужно добиться оптимального соотношения края протеза с подвижными тканями полости рта не только для того, чтобы избежать травмы слизистой оболочки протезного ложа, но и для того, чтобы добиться лучшей фиксации протеза. Индивидуальная ложка нижней челюсти в этом случае припасовы- вается со щечной стороны таким образом, чтобы край ее на 2 мм не доходил до переходной складки, обходя уздечки и тяжи. Он перекрывает челюстно- подъязычные линии, если они были слабо выражены. Если же они острые,
260
края ложки не заходят за них. Слизистые бугорки обязательно перекрывают краем ложки. Окончательно края ложки корригируют некоторыми функ- циональными пробами (касание кончиком языка слизистой оболочки щек, широкое открывание рта, глотание). Затем их окантовывают полоской воска и вновь оформляют с помощью указанных проб. Окончательно оттиск снимают силиконовой массой низкой или средней вязкости.
Функциональные оттиски на верхней челюсти при одиночно стоящих зубах делают по той же методике. Его получают при помощи дентола, репина или силиконовых масс. Удобны для этих целей и массы типа "денто- фоль". Лучшие результаты получают после снятия функциональных от- тисков под давлением (жевательным или руки).
Описанная методика, обеспечивающая лучшую фиксацию протеза и распределение жевательного давления, является мерой профилактики травмы переходной складки протезом, сокращая время привыкания к протезу. Все это обеспечивает лучшие не только ближайшие, но и отда- ленные результаты. Функциональные оттиски при протезировании боль- ных с частичной потерей зубов следует применять чаще, а при концевых изъянах на нижней челюсти, одиночно стоящих зубах считать обяза- тельными.