Особенности протезирования больных
С ДЕФЕКТАМИ ЗУБНОГО РЯДА ПРИ ПАРОДОНТОЗЕ И ПАРОДОНТИТАХ
Резорбция альвеолярной части припародонтозе и пародонтитах прогрессирует, и раноили поздно возникает необходимость вудалении зубов, потерявших функциональную ценность. Появление дефектовзуб- ной дугикоренным образом изменяет клиническую картину и течениебо- лезни, так как насимптомы заболеваний пародонта наслаиваютсяприз- наки, характеризующие частичную потерю зубов.
316
К особенностям клинической картины пародонтита, осложненнойпо- ерей зубов следует отнести появление дополнительной функциональной 'грузки,обусловленной уменьшением числазубов. Большое значение для
развития болезни в этих условиях имеет количество утраченных зубов, рас-
положение дефекта, видприкуса, степень атрофии альвеолярной части.Наиболее тяжелая клиническаякартина отмечаетсяпри утратебоковых зубов. Передниезубы вэтом случаеполучают дополнительнуюнагрузку. Сочетание двух видов функциональной перегрузки, вызванной дистрофиейпародонта и утратой зубов, заметно отражается на ослабленном пародонте,и последний оказывается в особо тяжелых условиях.
В связи сэтим увеличивается подвижность передних зубов, верхниерезцы иклыки веерообразнорасходятся, выдвигаясьвперед, промежутки между ними увеличиваются, уменьшается межальвеолярная высота и, как следствие этого, уменьшаетсянижняя треть лица. Одновременноизменя- ется положение головки нижней челюсти в суставнойямке и возникаетопасность функциональнойперегрузки сустава.Несколько иные условияскладываются при глубоком прикусе.Если удалены моляры, то оставшие- сяпремоляры перегружаются, становятсяподвижными и внедряются, аглубокий прикус становится травмирующим. Возникает опасность дис-тального смещениянижней челюсти.
Признаки заболеванийпародонта при дефектах зубных рядоввсегда более выражены, чем при интактной зубной дуге. Болезнь быстро прогрес-сирует, и очень скоро зубные ряды разрушаются, если не проводитсясоответствующая терапия.
Все указанные особенности течения пародонтоза или пародонтита при частичной потерезубов определяют и характер ортопедической терапии.Она состоит из шинирования сохранившихся зубов и протезированиядефекта. Шинирование и протезирование осуществляется комплексно,взаимно дополняя друг друга в решении поставленных задач. Кроме комп- лексности, имеется еще одна особенность протезирования при пародонто-патиях, заключающаяся втом, что показания квключению в протезшини- Рующих элементов (непрерывный кламмер, окклюзионные накладки) при этом расширяются.Так, например,при лечении больного спародонтозом и концевыми дефектами зубных рядов, но без патологической подвижности, в конструкцию дугового протеза следует ввести шинирующие элементы ив первую очередьнепрерывный кламмер.Этим предупреждают развитиетравматической окклюзии, а протезирование носит профилактическийХарактер. Итак, ортопедическое лечение системых пародонтопатий несетв себе триначала: протезирование, шинирование подвижных зубов ишини- Рование сохранившихся устойчивых зубов с профилактической целью.
Пациентов с заболеваниямипародонта инарушением непрерывности
3Убных рядовможно разделить на три группы. Кпервой группе следует
317
отнести больных с включенными, а ко второй - с концевыми (одц0„ сторонними и двусторонними) дефектами зубной дуги; третью группу со. ставляют больные с множественными дефектами и небольшими (по 2 - 3)группами зубов.
У больных первой группы дефекты могут локализоваться впереднем или боковом отделезубной дуги. Онимогут быть небольшими, невыхо- дящими за пределыодной группы зубов (например,потеря 1 - 2резцов), или большими вследствие потерипочти всей функциональноориентиро- ванной группы зубов (например, премоляров и частично моляров).
При расположении дефекта в переднем отделе зубного ряда проте- зирование осуществляется припомощи различныхвидов мостовидных протезов. Опорами являются оставшиеся зубы,включая клыки,которые всегда более устойчивы, чем другие зубы этой группы. Мостовидный про- тез в данном случае является и шиной. При слабости клыков шинирующий аппарат следуетудлинять путем подключения его к звеньям,шинирую- щим боковые зубы. Если дефект большой, возникший от потериклыков, первых ивторых премоляров, оставшиеся коренныезубы шинируютне- съемными шинами, а дефект замещают съемным протезом.
При односторонних и двусторонних включенных дефектах,образо- вавшихся приудалении 1 - 2моляров или премоляров, шинированиеосу- ществляется мостовидными протезами, опорными элементамикоторых являются экваторные или полные коронки. В последнем случае края коро- нок не должнызаходить под десну, оставляя открытыми десневойкарман для медикаментозной и хирургической терапии.
При низких клинических коронках боковыхзубов возникают трудно- сти с устройством промывного пространства. Понижение высоты тела мо- стовидного протеза ведет к уменьшению площади спайки его с коронкой, что в своюочередь вызываетполомку протезов. Вэтих случаяхможно применить литые конструкции или малые седловидные протезы склам- мерами на зубы, блокированные несъемными шинами. Мостовидные про- тезы противопоказаны, если дистально расположенный зуб подвижен. В этом случаенеобходимо воспользоваться для шинирования дуговымпро- тезом с непрерывнымкламмером и когтевидными отросткамипри под- вижности передних зубов.
Съемные шинирующие протезы показаны при большихвключенных дефектах,значительном поражении пародонта или отсутствии достаточнопрочной дистальной опоры. Применяют дуговой протез,который позво- ляет осуществить, кроме того, и поперечную стабилизацию. Опорныезу- бы, как правило, должны быть блокированы срядом стоящими.Исполь- зование одиночных зубов для фиксации кламмеров дуговых протезов, недопустимо, таккак при одностороннем, так ипри двустороннихвклю- ченных дефектах. В последнем случае с его помощью осуществитьпопе- речную стабилизацию.
318
Передняя группа зубов шинируется по ранее описанным правилам
еСЪемными шинами.При большойподвижности зубов шинирование мо-
^ет быть усиленопутем включения в нижний дуговой протез многозвень-евого кламмера (рис.143),благодаря чему передниезубы получают до-полнительную поддержку сязычной стороны.Пользуясь этой конструк- цией, можно создать и круговую фиксацию. Для этого следует многозвень-еВой кламмер снабдить когтевидными отростками. Такая конструкцияшинирующего дугового протеза в сочетании с несъемными шинами обеспе- чивает круговую фиксацию,смягчая функциональнуюперегрузку, разви-вающуюся под углом к длинной оси зуба. Непрерывный кламмер дуговогопротеза, замещающего включенные дефекты, может быть использован дляшинирования передних зубов без наложения на них несъемной шины.Лучшая круговая фиксация достигаетсяпри взаимном сочетании несъем-ных шин и шинирующего съемного протеза.
Рис. 143. Дуговой протез: а - с круговым кламмером для шинирования верхних передних зубов; б - с непрерывным кламмером.
Ортопедическая терапия при пародонтопатиях, осложненных конце-выми дефектами, состоит изшинирования сохранившихся зубов и заме-щения дефекта. Шинирование остаточного зубного ряда необходимо нетолько для уменьшения функциональной перегрузки, вызванной пораже-нием пародонта, но и для предупреждения дополнительной перегрузки,возникающей вследствиеиспользования зубов как опоры для кламмеров. Шинирование остаточногозубного рядавозможно тремя способами:Несъемными шинами, шинирующими приспособлениями, включенными6 конструкцию съемного протеза ипутем комбинации этих способов. Кон-струкция несъемной шины зависит от положения этих зубов (передние илибоковые), которые подлежат шинированию. Предпочтение, особенноприМинировании боковых зубов,всегда следует отдавать шинам, покрываю-
щим окклюзионную поверхность.
Схемные шинирующие аппараты, как правило, являются частью пр0. теза. Это непрерывные кламмеры, когтевидные отростки, окклюзионные накладки и др. (рис.144).
Большинство шинирующих приспособлений
подобного рода
обеспе- чивает
разгрузкузубов
лишь водном
направлении,чаще
всего вперед-
незаднем
(сагиттальном)
или
трансверзальном,
оставляя зуб
открытым
для вертикальных
усилий. Поэтомупоказания к ихприменению можно
расширитьпри
шинировании передних зубов,когда
несъемныеконструк-
ции
шин не
всегда
выгодны
в эстетическом
отношении. При
шинировании
боковых зубов
предпочтение следуетотдать
экваторнымили
полным ко-
ронкам,
обеспечивающим
хорошую
фиксацию. Способ
сочетания
несъем- ных
шин с шинирующими протезами зависит
отконкретной
клинической
картины, и указатькакой-либо
стандартныйвариант,
пригодный длявсех больных,
не представляется возможным. Можно лишь
привестипример
решения задачи
с учетом
того,
что
для
другого
больного
это
может
оказаться
непригодным.
Рис. 144. Дуговые протезы (а,б) с когтевидными накладками и шинирующей полоской (в) для шинирования передних зубов нижней челюсти.
При пародонтопатиях, осложненных концевыми (односторонними или двусторонними) дефектами, протезирование производится съемными протезами. Показания к применению тогоили иного вида протезаопре- деляются величиной дефекта, состоянием пародонта сохранившихся зубов, выраженностью альвеолярных отростков и твердого неба. При значитель- ной устойчивостиблока оставшихсязубов и возможности создатьустой- чивую систему опирающихся кламмеров следует предпочесть дуговые протезы. При малом числе зубов протезирование производится пластиноч- ными протезами, но сиспользованием опирающихся кламмеров. Некоторые авторы (В.И.Кулаженко) высказывались за шарнирное соединениеклам- мера сконцевым седломпри протезировании больных с пародонтопа- тиями.
При комбинированных дефектах,когда зубной ряд распадается нанесколько групп зубов, протезированию предшествует шинирование каж-
320
дой группы несъемными протезами. Дистально расположенныезубы бло- кируют экваторными, а зубы, видимыепри улыбке - комбинированнымикоронками. В отдельных случаяхпри необходимости перенести кламмер-ц\ю фиксацию на передниезубы эстетикой следует пожертвовать,шини- ровав передние зубы несъемным протезом. Границы протезов у таких боль- ных должны быть максимально полными, чтобы с одной стороны, сделатьпротез устойчивым, а с другой - разгрузитьоставшиеся зубы путемпередачи части давления нанебе и беззубые альвеолярные части.