Протезирование после односторонней резекции верхней челюсти
Непосредственное протезирование после резекции осуществля-ется по методикеИ.М.Оксмана в три приема(рис.226). Вначалеготовят фиксирующую часть протеза с кламмерами на опорные зубы. Дляэтого снимают оттиск с верхней челюсти, отливают модель, моделируют фикси- рующую пластинку извоска и заменяют его пластмассой. Фиксирующую пластинку проверяют в полости рта и вместе с ней снимают оттиск. Также снимают вспомогательный оттиск с нижней челюсти. Отливают модели игипсуют их в окклюдаторе.
После этого следует изготовление резекционной части протеза. На моделях верхней челюстиотмечают границ}' резекции в соответствии спланом операции. Затем на стороне опухоли срезают на уровне шейки один зуб, чтобы в последующем протез не мешал эпителизации костнойраны. Остальные зубы срезают вместе с альвеолярным отростком до апикального базиса. Поверхность фиксирующей пластинки делают шероховатой,образовавшийся дефект заполняют воском и устанавливают искусственные зубы вокклюзии нижней челюсти. Искусственную десну моляров ипремоляров моделируют с валиком, идущим в переднезаднем направлении. В послеоперационном периоде валик образует ложе в слизистой оболочке щеки, которое будет служить пунктом анатомической ретенции. Восковую репродукцию протеза заменяют напластмассу. После операциипротез накладывается на послеоперационную рану.
После эпителизации раневой поверхности изготавливается обтуриру- ющая часть протеза (третий прием). Небную часть протезаспиливают фрезойна толщину0,5 -1,0 мм,покрывают ее слоембыстротвердеющей пластмассы таким образом,чтобы покраям протеза образовалсявалик из пластмассового теста дляполучения отпечаткакраев послеоперационной плоскости. Через 1 - 2минуты протезудаляют из полости рта ипосле окончательного затвердевания пластмассы обрабатывают иполируют. Больной пользуетсяпротезом в течение3- 6 месяцев. Периодическипро- водят осмотр рта пациента и коррекцию протеза.
Отдаленное протезирование. При протезированииверхней челюсти после резекции большую роль играет опора и фиксация резекционного протеза. Чащевсего оставшаяся часть челюсти расположена содой сто- роны. Следовательно, протез имеет одностороннюю костнуюопору. Это способствует увеличению размаха вертикальных движений замещающей частипротеза ивозникновению перегрузкиопорных зубов и тканей протезного ложа на здоровой половине челюсти.
На оставшейся половине верхней челюсти важнейшими элементами для создания опоры являются зубы, альвеолярный отросток, твердое небо. В случае, если пародонт опорныхзубов поражен, их следует шинировать
526
несъемными протезами. Дляулучшения фиксации протеза увеличиваютколичество кламмеров и окклюзионных накладок. Площадка соприкос-новения окклюзионных накладок с зубами должна быть расширена, чтобы свести к минимуму смещение протеза и перегрузку опорных зубов. Удержи- вающие кламмеры следует располагать так, чтобы один из них помещалсявозможно ближе к дефекту, другой - возможно дальше и, по крайней мере,один (лучшенесколько) должен располагаться впромежутке между ними.Для уменьшения опрокидывания целесообразно применять полулаба-ильное соединение кламмеров с базисом протеза. Э.Я.Варес предлагает сэтой целью дентоальвеолярный кламмер (рис.227). Основой дентоаль-
Рис. 226. Этапы изготовления непосредственного протеза по Оксману при резекции верхней челюсти: а - фиксирующая пластинка; б - снятие оттиска вместе с фиксирующей пластинкой; в - загипсовка моделей в окклюдатор; г,д - граница удаления зубов и неба на модели; е - временный протез; ж - протез с обтурирующей частью по краям послеоперационного дефекта.
веолярного кламмера является пелот, располагающийся со щечной поверх- ности сохранившихся зубов. Ширина пелота - отпереходной складки доэкватора зубов, длина - от клыка до последнего бокового зуба, толщина не превышает2,5 мм. В дистальном участке пелот фиксируют к базису с помощьюдвойной ортодонтической проволокидиаметром 0,8 мм. Впередней части пелот соединяется сбазисом полулабильно. Для этого из ортодонтической проволоки диаметром 0,8 мм изготавливают перекиднойкламмер сS-образным изгибом нанебной поверхности.
527
Рис. 227. Методы фиксации протеза после резекции верхней челюсти: а - дентоальвеолярный кламмер (по Варесу); б - полулабильное соединение кламмеров с базисом протеза.
Для создания опоры протеза большое значение имеет альвеолярный гребень. Его назначение возрастает по мере уменьшения количестваос- тавшихся зубов. Остатки твердого неба также являются опоройпротеза. Широкое твердое небо болеевыгодно, чем высокое сводчатое.Большой небный валик должен быть удален, поскольку его придетсяизолировать, а этоухудшит условия для создания опоры.
Для предупреждения опрокидывания протеза используют опору вну- три дефекта.Эта опораможет быть обеспеченаконтактом протеза слю- бой анатомической структурой, служащей достаточно твердым основани- ем. При протезировании дефектаверхней челюсти в качестве опорымо- гут служить: нижняя стенка орбиты, передняя поверхность височной кости возле височной ямки,носовая перегородка и крыловидная пластинка.
Для уменьшения смещения резекционного протеза в вертикальномнаправлениинеобходимо уменьшитьего массу, делая протез пустотелым.Технология резекционного протеза верхней челюсти. Протезированиебольногоначинают сполучения оттиска. Необычный рельеф протезноголожа требует применения определенной методики. Э.Я.Варес предлагаетследующую методику функционального оттиска с верхней челюсти послеее резекции (рис.228). Ориентировочный оттиск получают стандартной ложкой,которую предварительно корригируют с помощью термоплас- тической массы. Для этого на стандартную ложку помещают термопласти- ческуюмассу, поверх нее две марлевые салфетки, смоченные в изото-ническомрастворе хлорида натрия. Ложку вводят в рот и до упора прижи-мают к челюсти.Используя активные и пассивные движения, формируюткрай оттиска по границепереходной складки и в области дефекта. Ложку
выводят до окончательного затвердевания массы.
рис. 228. Методика получения оттиска по Варесу после резекции верхней челюсти: а - стандартная ложка; б - термопластическая масса; в - слой марли; г - сиэласт.
После выведения оттиска удаляют излишки массы и снимаютнаруж- ную марлевую салфетку. На поверхность предварительного оттиска,по- крытого внутренним слоем марли, наносят эластическую силиконовую от- тискную массу. Ложку вводят рот и прижимают к челюсти. После затвер-девания эластическоймассы оттисквыводят. Потакому двойному оттиску отливают модель. На модели лейкопластырем или свинцовой фольгой по-крывают места, подлежащие изоляции, а также сохранившиеся зубы. Если намодели имеется сложный рельеф дефекта, то с помощью параллело-метра заполняют места поднутрений.
Индивидуальную ложку готовят по обычной методике. Она проверя-ется вполости рта. Наложку приклеивают окклюзионныевалики из тер-момассы. Определяется центральное соотношение челюстей. Функцио-нальный оттиск снимаютпод давлением окклюзионных валиков.
После получения функционального оттиска отливается модель верх- ней челюсти. Изготавливают фиксирующую часть протеза, которая можетбыть в виде литогоили пластмассового базиса с кламмерами. Литойба- зис проверяют в полости рта и вновь помещают на модель. После этогоприступают к изготовлению пустотелой обтурирующей части протеза. Ес- ли фиксирующая часть протеза пластмассовая, то ее моделируют одно- временно с обтурирующей частью. Я.М.Збарж предлагает следующуюметодику изготовления пустотелой обтурирующей части. Намодели верх- ней челюстиготовят базис протеза из одногослоя базисного воска. Де- фект верхнейчелюсти выстилается воском,последний заменяют напластмассу после гипсовкимодели вкювету. Соответственно дефекту че-люсти на протезе образуется углубление. Это углубление покрывают в видекрышки пластинкой воска,которую заменяют пластмассой. Последнююсоединяют спротезом быстротвердеющей пластмассой.
В качестве постоянного протеза используют непосредственный протезпосле коррекции замещающей части.И.М.Оксман предлагал следующуюМетодику. Небную поверхность непосредственного протеза спиливают на толщину0,5 -1,0 мм,затем на поверхность протеза наносят слой сили-
коновой оттискной массы и получают отпечаток поверхности неба и краев операционной полости. Дефект челюсти предварительно заполняют марлевыми тампонами, оставляя обнаженными только его края. Пополу- ченному оттиску отливают гипсовую модель. Во избежании пролежней на гипсовую модель в области небногошва накладываютизоляционную пластинку. Затем вырезают из протеза почти весьбазис, оставляяего кламмерную часть и седло с искусственными зубами, которыевновь накладывают намодель и весь базис протеза снова моделируют извоска. Далее следует гипсовка, формовка, полимеризация по правилампочинки протеза.Таким образом, получают довольно легкий челюстной протез с небольшой обтурирующей частью и базисом равномерной толщины.
Э.Я.Варес предлагает другой способ. На участок непосредственного протеза, прилегающего к дефекту, наносят хорошо разогретуютермо- пластическуюмассу, а на нее помещают две салфетки и снимаютоттиск краев и дна дефекта. Послевыведения оттиска из полости рта с егопо- верхности снимаютодин слоймарли иизлишки массы, выдавившиеся за пределы дефекта. Затем намассу тонким слоем наносятсиликоновую оттискнуюпасту и оттискповторно накладывают на челюсть.Модель че- люсти отливают по обычной методике.
Модель загипсовывают вкювету обратным способом. В кюветеоб- ласть дефекта обжимаютпластинкой воска, обе части кюветысоединяют иразъединяют. Врезультате этого воск покраю дефекта обжимаютпро- тезом. Излишки воска удаляют. Затем поверхность воска в области дефекта смазываютвазелином иповерх нее накладываютпластинку бюгельного воска. Частикюветы вновь соединяют вместе для уточнениякраев воска. Раскрыв кювету,извлекают полученныйтаким образом колпачок из бюгельного воска.Его заменяют напластмассу, получается тонкийза- пирательный колпачок изпластмассы, который поразмеру меньше дефекта на величину базисного воска.Колпачок помещают в кювету вобласть дефекта, накрая наносят самотвердеющую пластмассу и соединяютобе части кюветы. После соединения колпачка с базисом из кюветы выплавляют воск и проводят формовку базисной пластмассой и полимеризацию. Таким образомполучают на непосредственном протезе пустотелуюобтурирую- щую часть.