Аномалии соотношения зубных дуг

I Дистальный прикус. Несоответствие зубных рядов, проявляюще-еся в переднем положении верхнего зубного ряда относительно нижнего, может быть обусловлено:

1. нарушением величины и формы зубных рядов (сужение верхней челюсти или верхнего зубного ряда с протрузией передних зубов, суже- ние нижней челюсти или нижнего зубного ряда с уплощением зубной дуги в переднем отделе);

2. передним положением верхнего или задним положением нижнего зубного ряда вместе с альвеолярными частями, на апикальном базисе;

3. несоответствием величины коронок верхних и нижних моляров и неполным прорезыванием нижних первых постоянных моляров.

Лицевые признаки аномалии характеризуютсявыступанием верхней губы. Последняянесколько укорочена, из-под неевидны верхниеперед- ние зубы. Нижняягуба попадаетпод верхние передние зубы.Обнаружи- вается напряжение мягких тканей, окружающихротовую щель. Высотанижней челюстиможет быть нормальной,несколько уменьшенной или увеличенной.

Зубные признаки аномалии для переднихзубов проявляются отсут- ствием режуще-бугоркового контакта и появлением сагиттальной межрез-цовой щели, а также наличием глубокого или открытого прикуса. Боковыезубы смыкаются по дистальномутипу, т.е. мезиально-щечныйбугор верх- него моляра смыкается с одноименным нижнимбугорком или ложится впромежуток между вторым премоляром ипередним щечнымбугром пер- вого моляра.

Зубные ряды при дистальном прикусе могут иметь различную форму:

1. протрузия передних зубов сочетается с сужением верхнего зубного ряда при нормальной форме зубного ряда нижней челюсти;

2. равномерное сужение зубных дуг с передним положением верх- него зубного ряда относительно апикального базиса.

Обследование височно-нижнечелюстных суставов показывает прави-льное соотношение их элементов.При рентгеноцефалометрическомана- лизе лицевого скелета и его гнатическойчасти выявлено следующее:

1. увеличение угла наклона верхних передних зубов к плоскости основания верхней челюсти (протрузия зубов);

2. увеличение глубины перекрытия передних зубов;

3. увеличение сагиттального межрезцового расстояния;

4. отвесное положение передних нижних зубов;

5. переднее положение верхнего зубного ряда с протрузией аль- веолярного отростка;

6. отсутствие изменений в величине оснований челюстей и их поло- жении в лицевом скелете и относительно основания черепа. Последнее

465

является ведущим дифференциально-диагностическимпризнаком анома- лии. I

Лечение. Дистальное соотношениезубных рядов - наиболееблаго- приятная форма для лечения во все возрастные периоды. Усилия ортодонта должны быть направлены на нормализацию формы зубных рядов,что позволяет создать их правильное взаимоотношение. Во времяформи- рования молочного и сменногоприкуса необходимо устранитьпричины, способствующие развитию аномалии.Проводятся профилактическиеме- роприятия: укрепление общего состояния организма ребенка, санация по- лости рта,носа и носоглотки, устранение вредных привычек,правильное искусственное вскармливание.

При сформировавшихся зубных рядах проводится расширение верх- ней челюсти и зубного ряда, перемещение передних верхних зубов назад, перестройка вертикальных соотношений передних зубов, смещение верх- него зубного ряда назад. Для выполнения этих мероприятий применяются как внеротовые,так и внутриротовые ортодонтические аппараты. Для расширения зубных рядов используются дуговые аппаратыЭнгля, Эйнс- ворта, Мершона, пластиночные аппараты с пружиной или винтом. Ретрак- цию верхних передних зубов осуществляют с помощью назубных несъем- ных аппаратов типа Бегга. Сокращениеверхней зубной дугипри наличии диастемы и трем не вызывает больших трудностей. Если естьнеобходи- мость ретракции переднихзубов при ихплотном стоянии, то этоможно сделать только лишь при симметричном удалении первых премоляров или других зубов.

Перестройка передних зубов в вертикальной плоскости осуществля- ется с помощью накусочных пластинок. При лечении дистальной окклюзии используют в основном аппараты комбинированного действия(съемная расширяющая пластинка с винтом или пружиной с вестибулярной дугой и накусочной площадкой, аппарат Башаровой). После формирования посто- янного прикуса для ускорениясроков лечения применяют аппаратурно- хирургический метод. Ортодонтическое лечение дополняется операцией кортикотомии,которая проводится на альвеолярном отросткеверхней челюсти с небной стороны или с вестибулярной стороны нижней челюсти впереднем отделе.

Мезиальныи прикус. Даннаяаномалия вызвана заднимположе-нием верхнего или передним положением нижнего зубного ряда по отношению к апикальному базису. Возможна комбинация обеих причин. Мезиальныиприкус - это аномалияпередне-задних соотношений зубных рядов.При этой аномалииможет иметь местонекоторое выступание нижнейгубу, сглаженностьподбородочной складки. Однако, не отмечается заметногонапряжения околоротовых тканей. Диагноз "мезиальныи прикус" ставится больным с нормальными размерами верхней и нижней челюсти, с ихнормальным положением в черепе, но с наличием мезиального (переднего)

466

сушения нижней зубной дуги по отношению к верхней, когда отмечаетсяобратное соотношение резцов, в редких случаях - с отсутствием контактов передних зубов. В боковых отделах зубных рядовпроисходит смыканиепо мезиальному типу, т.е. передний щечный бугорок верхнего первого моля- ра смыкается с дистально-щечным бугорком нижнего первого моляра илипопадает впромежуток междупервым ивторым нижними молярами.

Опорным признаком мезиального прикуса является нормальное раз-витие и нормальное положение в черепе обеих челюстей. По клиническим и рентгеноцефалометрическим признакам дифференцируется от верхнеймикрогнатии, верхней ретрогнатии,нижней макрогнатии, нижнейпрогна- тии.

Лечение. ЛФК, аппаратурное, в основном направленное на исправ-ление соотношения передних зубов.

Чрезмерное резцовое перекрытие. Чрезмерное резцовое перекрытие

- признак переходной формы ортогнатического прикуса, а такжесимптом некоторых зубочелюстных аномалий.

Клиническая картина. Чрезмерное резцовое перекрытиеможет бытьвертикальным или горизонтальным (рис.198). Впервом случае имеется ввиду такое соотношение передних зубов,когда верхние резцы и клыкиперекрывают нижние более, чем наполовину при сохраняющемся режуще- бугорковом контакте.

Рис. 198. Чрезмерное резцовое перекрытие: 1 - вертикальное; 2 - горизонтальное.

Горизонтальное чрезмерное резцовое перекрытие определяется тогда, когда сохраненрежуще-бугорковый контакт, а сагиттальное межрезцовое Расстояниепревышает вестибуло-оральныйразмер коронки нижнегоЦентрального резца (В.Н.Трезубов).

Лечения у взрослых не требуется. Возможна коррекция сошлифовы-ванием твердых тканейзубов с режущих краев при различных заболе-

ваниях пародонта с целью уменьшения функциональной перегрузки опор- ных тканей переднихзубов и нормализации движений нижней челюсти.

Глубокий прикус. Является аномалией, проявляющейсячрезмерным резцовым перекрытием и отсутствием режуще-бугоркового контакта.Глубокий прикус может быть первичным, т.е. сложившимся во время фор- мированиязубных рядов и лицевого скелета, ивторичным (приобретен- ным). Первый встречается как синдром при верхней макрогнатииили верхнейпрогнатии икак самостоятельная аномалия,второй являетсяре- зультатом уменьшения межальвеолярной высотыили деформации окклю- зионной поверхностизубной дуги вследствие патологиизубов и ихпаро- донтаили дистального смещениянижней челюсти.

Глубокий прикус как самостоятельную аномалию в соответствии с клинико-морфологической характеристикой следует разделить назубо- альвеолярную и скелетную формы.

Этиология и патогенез глубокого прикуса недостаточно изучены. Эту аномалию считают детищемнашего времени,поскольку наископаемых черепах она не обнаружена. Возникновениеглубокого прикусасвязывают с редукциейветви нижней челюсти и повышением тонусависочной мыш- цы.Среди причин, вызывающих аномалию, называют наследственность, нарушение последовательности прорезывания зубов (все нижниезубы прорезываются раньше чем, верхние), неправильное положениезачатков передних зубов, раннееудаление зубов. Большое значение впатогенезе глубокого прикуса придают нарушению функции жевательных мышц. Многие исследователи отмечают, что преобладание височной мышцы над мышцами, выдвигающими нижнюю челюсть, а также повышениетонуса вертикально расположенных жевательных мышц во время активного роста челюстей задерживает их развитие вбоковых участках и ведет кобра- зованиюглубокого прикуса.

К причинам образования глубокого прикуса относят такжеинфра- окклюзию верхних передних и нижних боковых зубов, а такжесупра- окклюзию нижних передних и верхнихбоковых зубов, высокиезубные бугорки, неправильную форму кривой Шпее, наклон верхних зубов к ниж- ним, отвесноеположение резцов к основаниюверхней челюсти.

Формирование глубокого прикуса связывают с небольшойвысотой лица, горизонтальным расположением нижнечелюстной, окклюзионной и небной плоскостей,небольшим нижнечелюстным углом.

Е.И.Гаврилов, В.Н.Трезубое и А.С.Щербаков изучили взаимосвязимежду глубиной резцового перекрытия инекоторыми элементамигнати- ческой части лицапри ортогнатическом прикусе.Установлена существен- ная отрицательнаякорреляция между глубиной перекрытия резцов ивы- сотой нижней трети лица. Отмечена слабаякорреляция глубины резцо- вого перекрытия свысотой нижних моляров, индексомТонна и шириной

468

верхнего зубного ряда в областиклыков. Обнаружена тесная связьглу- бины резцового перекрытия с межапикальным углом и сагиттальным меж- резцовым расстоянием.

Функциональные нарушения при глубоком прикусе связаны сблоки- рованием движения нижней челюсти, функциональной перегрузкойниж- них переднихзубов и травмой слизистой оболочки твердого неба.Элек- тромиография жевательных мышц у больных с глубоким прикусом выявля- ет нарушение их функции, которые проявляются в снижении силы мышеч- ного сокращения, уменьшения интенсивности их электрической активно-сти, расстройствомкоординации мышц противоположных сторон вовре- мя жевания.

Глубокий прикус не проявляется особым строением височно-нижне-челюстного сустава. На рентгенограммах отмечается центральное распо-ложение головки нижней челюсти в суставной ямке. У 20% больных с глу- боким прикусом отмечаются структурные изменения височно-нижне-челюстных суставов (А.С.Щербаков).

Зубоальвеолярный глубокий прикус. Эта форма аномалии про-является морфологическими нарушениями преимущественно в пределахзубных рядов и альвеолярных частей. Лицевые признаки аномалии не вы- ражены. Несколько углублена подбородочная складка, высота нижней третилица не изменена.

Зубные признаки аномалии проявляются отвесным положениемпе- редних зубов с увеличением глубины резцового перекрытия и отсутствием режуще-бугорковогоконтакта. Нижние передние зубыповреждают слизистую оболочку твердого неба. Боковыезубы смыкаются как приортогнатическом прикусе. Довольно часто имеетсясужение зубных дуг иуплощение их переднего отдела.Наблюдается инфраокклюзия верхних исупраокклюзия нижних передних зубов.

Рентгеноцефалометрический анализ лицевого скелета и его гнати- ческой части выявляет изменения в пределах зубных рядов и альвеолярныхчастей. Имеет место увеличение межрезцовогоугла, уменьшение угла

Рис. 199. Рентгеноцефалометрическая характеристика различных форм глубокого прикуса (А.С.Щербаков): а - зубоальвеолярный; б - скелетный I тип; в - скелетный II тип.

469

наклона резцов к основанию челюстей, супраокклюзия верхних и нижних резцов (рис. 199а).

Скелетный глубокий прикус. Эта форма аномалии проявляется морфологическими изменениями не только в пределах зубных рядов, а также и в развитии лицевого скелета.

Скелетный глубокий прикус проявляется двумя разновидностями. Первая из них накладывает характерный отпечаток на внешний вид паци- ентов. У этих больныхширина лица преобладаетнад длинойвследствие уменьшениянижней трети лица.Хорошо развитывисочная исобственно жевательная мышца. Угол нижней челюсти приближается к прямому. Рез- ко углублена подбородочнаяскладка.

Зубные признаки аномалии сводятся к чрезмерному перекрытиюпе- редних зубов с отсутствием режуще-бугоркового контакта и отвесному их положению. Глубокий прикус определяется только при смыкании зубов. Вположении покоя нижней челюсти чрезмерное резцовое перекрытиеис- чезает, а наблюдается значительное свободное межокклюзионноерас- стояние. Боковые зубы смыкаются по типу ортогнатического прикуса. Су- праокклюзия и инфраокклюзия переднихзубов наблюдается редко.

Рентгеноцефалометрически лицевой скелет и его гнатическая часть характеризуются: 1) правильнымположением челюстей в сагиттальномнаправлении относительно основания черепа; 2) более горизонтальным положениемоснований челюстейотносительно основаниячерепа; 3) уменьшением межчелюстного угла; 4) увеличением межрезцового угла; 5) отвесным положением передних зубов; 6) уменьшением переднейлице- вой высоты и нижней части лица; 7) уменьшением высоты альвеолярных частей вобласти резцов и моляров (рис.1996).

Вторая форма скелетного глубокого прикуса отличается от первой тем, что высота лица унекоторых больных не уменьшена, а отмечаетсяудли- нение лица. Профиль лица не имеетпризнаков аномалии.

Зубные признаки характеризуются смыканием боковых зубов по нейтральномутипу, чрезмерным перекрытием передних зубов спотерей режуще-бугоркового контакта. Отмечается отвесное положениепередних зубов, инфраокклюзия верхних и супраокклюзия нижних зубов. Свободное межокклюзионное пространство минимальное и равно 0- 2 мм. Эта форма аномалии характеризуется следующими цефалометрическимипризнака- ми: 1) передне-заднееположение челюстей относительно основанияче- репа не изменено; 2) основания челюстей и окклюзионная плоскость занимают более отвесное положение относительно основания черепа; 3) увеличением угла нижней челюсти межрезцового и межчелюстного углов (рис. 199в) (А.С.Щербаков).

Таким образом, следует подчеркнуть, что существующее мнение, будто глубокий прикус обязательносвязан с недоразвитием альвеолярной части

470

ь области боковых зубов и с их чрезмерным развитием в переднем участке,Сменьшением высотынижней трети лица правомерно не для всех формАномалии. Изучение клинических форм глубокого прикуса показывает, чтоЬта аномалия может быть у больных как с уменьшенной, так и с нормальной, I в некоторых случаях и с увеличенной высотой лица.Исходя из этих [анных, планируется иметодика лечения.

Г Лечение. Лечениеглубокого прикуса является одной изтрудных про- блем в ортодонтии. Наиболее благоприятнойформой для лечения являет-Ья зубоальвеолярныйглубокий прикус.Успех ортодонтического леченияСущественно зависит от возраста пациента.Если у детей в период молоч- ного и сменного прикусарезультаты ортодонтического лечения положи-

|гельные, то после формированияпостоянного прикуса они незначитель- ны. Глубокий прикус, устраненный в молочном и сменном прикусе, вновьможет сформироваться впостоянном прикусе.

Задачи лечения больных сглубоким прикусом заключается в: 1) ис-правлении нарушений окклюзии, функции жевательных мышц и височно- нижнечелюстного сустава; 2)снятии перегрузки пародонта переднихзу- бов; 3) устранения повреждения слизистой оболочки твердого неба; 4)улучшении внешнеговида пациента.

В период молочного и раннего сменного прикуса полезно норма- лизовать носовое дыхание, приучать детей к жеванию твердой пищи, при- менять миогимнастику в виде упражнений мышц, видвигающих нижнюючелюсть, отучать от вредных привычек. При ретрузии и тесном положениинижних зубов учат детейязыком нажимать на внутреннюю поверхностьпереднего отдела альвеолярнойчасти нижней челюсти, используют раз-общающие зубные рядыкоронки на молочные моляры, пластинки сок- клюзионными накладками на боковые зубы.

Во второй половине сменного и впостоянном прикусе у детей ипод- ростков усилияортодонта при лечении аномалии направлены на замед-ление роста альвеолярной части в области переднихзубов и стимулиро-вание ее развития в боковых отделах челюсти. Сэтой целью проводятразобщение зубных рядов спомощью активаторов, съемных накусочныхпластинок или несъемных аппаратов.

Величина разобщения зубных рядов при устранении супраокклюзиинижних и инфраокклюзияверхних переднихзубов нанакусочной плас-тинке определяется величиной свободного межокклюзионного расстояния.Накусочная пластинкамоделируется таким образом,чтобы она разобщалазубные ряды на величину свободного межокклюзионного расстояния (2 - 6 мм). Жевательные мышцы при этомбудут находиться в умеренномИзометрическом сокращении, и вся нагрузка будет падать на зубы, находя- щиеся в контакте снакусочной площадкой.

Если задачей леченияглубокого прикуса является зубоальвеолярное

перемещение боковых зубов безизменения положения передних, тове- личина разобщениязубных рядов должна быть меньше величины свобод- ного межокклюзионного расстояния.

Для устранения глубокого перекрытия и увеличения межальвеоляр-ного расстоянияпроводится расширение зубных рядов, изменениеполо- жения зубов.Некоторые авторы полагают, что основнойзадачей при ле- чении глубокого прикуса является расширениеверхней зубной дуги воб- ласти клыков,что делаетвозможным перемещение нижней челюстивпе- ред.

Важным обстоятельством при леченииэтой аномалии являетсяизме- нение наклона передних зубов. Обязательным условиемпри леченииглу- бокого прикуса, предупреждающий рецидив, считают созданиережуще- бугоркового контакта.При леченииглубокого прикуса необходимо учиты- вать форму аномалии и развитие вертикальных размеров лицевого скелета. При нормальнойвысоте лица устраняют чрезмерное перекрытие засчет вертикального перемещения передних зубов и перестройки альвеолярнойчасти в переднем отделе. Это достигается с помощью несъемных аппаратов, которые не разобщают зубные ряды,так как перемещение боковых зубов вместе с альвеолярной частью нежелательно.

Ортодонтическое лечение взрослых пациентов с глубоким прикусом не дает положительныхрезультатов. Некоторое уменьшениеглубины рез- цового перекрытия обеспечивает расширение зубных рядов. Восновном проводят протетические мероприятия. Они включают у одних больных создание места для протезовпутем сошлифовывания передних зубов с последующим протезированием съемными конструкциями, лучше сме- таллическим базисом. Эти протезы замещают дефекты зубного ряда и созда- ют опору для передних зубов с целью профилактики их дальнейшего перемещения. У других больных проводят изменение положенияперед- них зубов путем протезирования цельнолитыми комбинированнымине- съемными протезами, у третьих - повышение межальвеолярнойвысоты на дуговых и съемных протезах с окклюзионными накладками.

Открытый прикус. Относится к аномалиям, характеризующимися отсутствием смыкания зубных рядов в переднемили боковом участках. Л.В.Ильина-Маркосян указывала, что данная аномалия можетсочетаться со смещением нижней челюсти.

Открытый прикус, как и многие другие зубочелюстные аномалии, наблюдаются в молочном, сменном и постоянном прикусах. Он может яв- ляться самостоятельной формой и как осложнение других аномалий.

Причинами открытого прикуса являются наследственность, болезни матери в периодбеременности, атипичное положение зачатков зубов, позднее и затрудненное прорезывание зуба мудрости, болезни раннего детского возраста (особенно рахит), нарушение функции эндокринных

,келез, минерального обмена, носового дыхания, функции и величиныязыка, неправильное положение ребенка во время сна (запрокинутая назад голова),вредные привычки(сосание пальцев, языка, кусаниеногтей, карандашей), травмы, расщелины альвеолярного отростка и неба.

В этиологии и патогенезеоткрытого прикусабольшое вниманиеуделяется рахиту и деформирующему действию жевательной мускулатуры на патологически измененную костную ткань (Н.И.Агапов, Л.В.Ильина-

№1аркосян, Д.А.Калвелис, Коркгауз). Нижняя челюсть при этом изгибаетсякверху у места расположения моляров вследствие воздействия мышц,поднимающих челюсть. В областиподбородка она прогибается книзу засчет тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть. Верхняя челюсть при этом может сдавливаться в боковых участках ивытягиваться вперед. На фоне перенесенного рахита все перечисленныевыше этиологические факторы (особенно вредные привычки) могут способствовать развитию еще болеетяжелых форм открытого прикуса.

Обращено внимание на роль нарушения глотания в развитии откры-того прикуса (В.П.Окушко).При нормальном способеглотания губы спо-койно сложены,зубы сжаты икончик языка упирается в твердое небо заверхними резцами;при неправильном -зубы разомкнуты и кончик языка отталкиваетсяпри глотании от губ и щек.Это иможет привести к разоб-щению передних зубов.

При открытом прикуселицо больныхудлинено с напряженнымвы- ражением. Высота его нижней трети по сравнению с другими часто бы-вает увеличена. Наблюдается укорочениеветвей нижней челюсти;угол может быть развернут и при тяжелых формах достигает 135-145°. Подбо-родок довольно мощный, но опущенный книзу и кажется скошенным(оттянутым назад). Верхняягуба чаще всего укорочена, вялая; нижняягу- ба несколько напряжена. Губы вообще не смыкаются и рот приоткрыт илискладывается снапряжением. При открытом рте из-под верхней губы видны режущие края передних зубов и язык, который закрывает имеющуюся щельмежду верхними и нижними передними зубами. Подбородочная и носо-губные бороздки обычно сглажены. Степеньнарушения внешнего вида восновном зависит от выраженности аномалии.

При осмотре зубных рядов видно, что передние зубы верхней и ниж-ней челюсти не смыкаются, и междуними имеетсящель (вертикальная, горизонтальная)величиной от нескольких миллиметров до 1 см и более.Эта щель может располагаться между резцами иклыками при смыканиивсех других боковых зубов. Прирезко выраженных формах открытогоПрикуса смыкаются лишь вторые молярыили зубы мудрости.Наблюдае- мая щель может явиться следствием неполного прорезывания передних³Убов, недоразвития верхней челюсти в области межчелюстной кости,Выраженной деформацией нижней челюсти.

Таким образом, может быть изменена толькоодна (верхняя, нижняя)

или обе челюсти. В зависимости от этого и вырабатывают соответствую, щий план лечения.

Если графически изобразить высоту альвеолярной части и зубного ряда в переднем и боковых участкахпри открытомприкусе* тополучается кривая,вогнутая в переднем отделе ивыпуклая в боковых.Следователь- но,при даннойаномалии имеется болееили менее выраженнаядефор- мация альвеолярных частей: недоразвитие переднего участка ичрезмер- ное развитие боковых. Описанная форма окклюзионной кривой возможна наодной или на обеих челюстях.

При открытом прикусе передниезубы часто бывают пораженыка- риесом, гипоплазией эмали, слизистая оболочка десны гиперемированная, сухая. Нередко наблюдается сужение верхней челюсти или ее зубного ряда (особеннобоковых участков), аномальное положение отдельныхзубов. Иногдабывают отклонения и на нижнейчелюсти. Мезиодистальноесоотношение зубных рядов бывает различным; втрансверзальном направлении возможно правильное перекрытие верхними зубами нижних, а также обратное.

Рис. 200. Боковой открытый прикус.

Вследствие воздействия различных этиологических факторов (рахи- та, нарушения образования корней зубов, ранних операций поповоду расщелины,удаления молочных и постоянныхзубов вовремя формирова- ния зубныхдуг, парафункцияязыка и щек)может возникнутьоткрытый прикус в боковом участке. Такой открытый прикус бывает односторонним и двусторонним, а также ограниченным и дистально открытым (рис.200) Величинащели различна. Изменениевысоты альвеолярной части изуб- ного ряда боковой области отмечается наодной или на обеихчелюстях. По внешнему виду у больных с выраженным одностороннимбоковым открытымприкусом часто диагностируется асимметрия лица вследствие искривления тела нижней челюсти на стороне аномалии и смещения еекнизу.

Исходя из места локализации, целесообразно выделять передний ибоковой открытый прикус. В зависимости от этиопатогенеза Д.А.Калве-_лцс, как и другие авторы, различает две основныеформы открытогопри- куса: 1) истинный открытый прикус (рахитический) (рис.201а); 2) травма-тический прикус, который развиваетсяпод влиянием вредных привычек(рис.2016).

На основании телерентгенографического исследования ведущим симптомом истинного (рахитического) открытого прикусаКоркгауз счи- тает укорочениекорней зубов и альвеолярных частей. Шварц разделяет

Рис. 201. Формы открытого прикуса: а - истинный (рахитический); б - травматический (сосательный).

рахитический открытыйприкус на две группы. Впервой группе отмеча-ется укорочениекорней зубов и альвеолярных частей. Такой открытыйприкус он называет альвеолярным.При второй группе обнаруживаетсярезкое искривление тела нижней челюсти (выпуклое в боковых участках ивогнутое в переднем) сразвернутым углом нижней челюсти. Ветви могутбыть укорочены. Во многих случаяходнако отмечается высокое распо- ложениесуставов вчерепе безукорочения ветвей нижней челюсти.Е.Н.Жулев с помощью рентгеноцефалометрического анализа сделалзаключение о наиболее общих закономерностях поражения черепа приоткрытом прикусе. Выявлена тенденция к укорочению и дистальномусмещению основанияверхней челюсти. Деформация средней зоны лицаПроявляется незначительным укорочением ее переднего отдела в гори-зонтальной плоскости и уменьшением кривизны губной поверхности аль- веолярногоотростка. Наэтом фоне отмечается дорзальное смещениезубных рядов. Отмечается недоразвитие тела нижней челюсти и ее вет-вей. Угол нижней челюсти увеличивается. У одних больных вследствиеНе-доразвития ветви происходят как бы дистальное смещение тела нижнейЧелюсти и перемещение в связи с этим угла челюсти вверх. Подобноезаключение подтверждается тем,что не обнаружено изменений головкинижней челюсти. У других больных увеличениеугла нижней челюсти мо-сочетаться с искривлением ее тела и ветви. Дорзальное смещение

зубного ряда нижней челюсти сопровождается деформацией зубной дуги в области первых моляров в виде ее изгиба в сторону верхней челюсти.

Травматический открытый прикус в основном является аномалией молочного прикуса. Однако, если вредные привычки сохраняютсяболее длительное время, аномалия может перейти и в постоянный прикус.При этом виде открытого прикуса отмечается сужениеверхней челюстиили зубного ряда.

При переднемоткрытом прикусе нарушено откусывание пищи.На- рушение функции жеванияпри малом числе пар антагонирующихзубов наблюдается ипри боковом открытом прикусе. Вовремя разжевывания пищи преобладают шарнирные движения нижней челюсти, поэтому в же- вании активное участие принимает язык, который помогает разминать пи- щу.Часто отмечается его гипертрофия.Иногда можно установить ограни- чение движений языкаиз-за укороченной и прикрепленной к егокончику уздечки. Во время разговора язык, как правило, проскальзывает вимею- щуюся щель (неясная речь, шепелявость). Отмечается такженарушение глотания и носового дыхания (мускулатура ротовой и приротовой области малоподвижна).

В предупреждении возникновения открытого прикуса большое значе- ние имеют мероприятия, оказывающие влияние на здоровье матери во время беременности, укрепляющие общее состояние организма ребенка, предупреждающие детские заболевания, особенно рахит. Важнуюроль играет также нормализация речи, носового дыхания, функции языка(пе- ремещение его уздечки) иглотания (правильное искусственноевскарм- ливание). Для того, чтобы нормализовать функцию языка во времяглота- ния, детям рекомендуется глотать жидкость или слюнупри сомкнутых зубных рядах.Кончик языка в это время должен прижиматься кпопе- речным складкам твердого неба.

Необходимо какможно раньше выявлять и устранять вредныепри- вычки, правильно укладывать ребенка во время сна (голова должнабыть немного приподнята), укреплятькруговую мышцу рта путеммиогимна- стических упражнений поРоджерсу. Для этих целей используюттакже вестибулярную пластинку. Ребенок помещает ее в преддверие полости рта, удерживает ее зубами, одновременнорукой тянет ее за кольцо, стараясь вынутьизо рта. Упражнение рассчитано на тренировкукруговой мышцы рта. Некоторые авторы рекомендуют давать ребенку твердую пищу, считая, что она способствует тренировке жевательных мышц, более правильному прорезыванию зубов и росту челюстей.

Применение комплексапрофилактических мероприятий нередко способствуетпредупреждению илиустранению открытого прикуса в детском возрасте (вмолочном ираннем сменном прикусе). В техслучаях, когда профилактика не оказывает нужного воздействия на зубочелюстную

476

систему (привыраженном открытом прикусе), проводится аппаратурноеречение, которое направлено на увеличениевысоты альвеолярных частей_& переднем участкеили ее снижения в боковых.

При молочном ираннем сменном прикусе ортодонтическое лечение

чаше всего сочетается с упомянутыми выше профилактическимимеро- приятиями. Для лечения применяют расширяющие пластинки с винтами,пружинами, вестибулярными дугами дляверхней челюсти (при еесуже- нии), иногда в сочетании с упором для языка в переднем участке, вы-щлифовыванием отверстия в области rugae palatinaeили накусочнымиплощадками на боковыезубы (рис.202а). Действие этих аппаратоврас- считано на перестройку тонуса жевательных мышц и костной ткани альве-олярных частей в боковых участках, а также на нормализацию функцииязыка, особенно вовремя глотания.Такие аппараты целесообразно соче-тать с внеротовой повязкой и подбородочной пращой с вертикальнойрезиновой тягой.

б 1 В

Рис. 202. Аппараты для лечения открытого прикуса: а - пластинка для зубов верхней челюсти с вестибулярной дугой, накусочными площадками и упором для языка; б,в - межчелюстное вытяжение.

Возможно также применение активаторов. Онидолжны быть таксконструированы, чтобы боковыезубы обеих челюстей упирались нана- Кусочную площадку. Передние,наоборот, освобождаются от прилегания кним аппарата. С оральной стороны имеется упор для языка. Активаторысочетают с винтами, пружинами,вестибулярными дугами. Понаблюдени- ямнекоторых автороврегуляторы функции Френкеля для лечения откры-того прикуса не показаны, таккак при нем имеется нарушение ростаКостной ткани обеих челюстей в различных направлениях.

После прорезывания первых постоянных моляров А.Я.Катц рекомен-

довал покрывать их коронками, разобщающими прикус. Через 10-20 дней коронкиснимают, сошлифовывают молочныезубы до контактапервых постоянных моляров, а затем вновь фиксируют эти коронки напервые моляры.Такие процедурыпроводят несколько раз. Послепрорезывания вторых моляров и переднихзубов этотметод эффекта не дает.

В период позднего сменного и в постоянном прикусе при значительном расхождении передних зубов применяют межчелюстное вытяжение (рис.202б,в). В зависимости от того,какая челюсть должнаподвергаться лечению, применяютодин или два аппаратаЭнгля, аппаратКожокару. В техслучаях, когдавертикальному перемещению подлежат верхние передние зубы, применяют две дуги Энгля, на которых имеетсясоот- ветствующее количествокрючков, и межчелюстное вытяжениеосущест- вляетсяпри помощи резиновой тяги. Межчелюстное вытяжениеможно провести еще и следующим образом. Верхние и нижние передниезубы покрываются каппами из пластмассы, штампованными из металлако- ронками или спаянными кольцами (режущие края у всех освобождаются), накоторых имеютсякрючки для резиновой тяги соответственноколичес- тву перемещаемых зубов.

Если нужно переместить вертикально только верхние зубы,применя- ютодин аппарат Энгля. Зубы, подлежащие перемещениюпокрываются коронкамиили кольцами с крючками, загнутымикверху. Дугуизгибают на уровне режущего края зубов, после чего ее с усилием надевают на крюч- ки. Дуга в силу своей упругости стремится вернуться в исходное положение и тянет за собой зубы. Для этой же цели можно на нижней челюсти покрыть спаянными коронками большее количество зубов, чем на верхней.Таким образом, точка опоры окажется более мощной, чем точка приложения силы, иверхние зубы поддействием резиновой тяги будутдвигаться по направлению к нижним.

Лечению открытого прикуса межчелюстным вытяжением даже при благоприятномисходе не устраняет эстетического недостатка (приулыб- ке обнажаются не только верхние зубы, но и в значительной степениаль- веолярный отросток). Не изменяется также высота нижней части лица. Ес- ли верхняя губа укорочена ииз-под нее выступают передние зубы, то межчелюстное вытяжение не показано,так как после проведенноголече- ния верхний зубной ряд небудет прикрыватьсягубой и больнойстанет производить впечатлениевечно улыбающегося. В таких случаяхвопрос нужно решатьпутем уменьшениявысоты альвеолярных частей вбоковых участках. Для этой цели применяют пластинки с накусочными площадками на боковые зубы. Понижение высоты боковых участков челюстей иис- чезновение щели спереди происходит вследствие перестройки костной тка- ни альвеолярных частей. При данном методе лечения достигается уменьшение высоты нижней части лица и улучшается внешний вид больно-

_г0 .Боковой открытыйприкус устраняют в основном межчелюстнымвы- тяжением или протезированием.

При выраженном открытом прикусе у взрослых положительныере- зультаты ортодонтического лечения достигают после предварительногохирургического вмешательства(кортикотомии) в переднемили боковыхучастках челюстей. Последующее ортодонтическое лечение заключается в вытяжении переднего участкаили перестройке боковых с использо-ванием описанныхвыше аппаратов. Следует отметить, чтоисход орто- донтического лечения открытого прикуса зависит от возраста больного ивыраженности аномалии.Практика показывает, что истинный открытыйприкус влюбом возрасте сложнее устранить,чем травматический. Обеформы открытогоприкуса целесообразно лечить,начиная с раннего дет-ского возраста.Некоторые авторы при открытом прикусе у взрослых ре-комендуют сошлифоватьбугорки контактирующих зубов (послепредвари- тельной их девитализации или без нее)или удалять этизубы «_ после-дующей резекцией альвеолярной части и замещением дефекта зубного ряда протезами. Когда при помощиортодонтических илипротетических мероприятий нельзя достигнуть удовлетворительных функциональныхрезультатов, передний открытыйприкус устраняют оперативным путем.Отсюда следует сделатьважный вывод онеобходимости и обязательно-сти лечения открытогоприкуса у детей.

Перекрестный прикус. Перекрестныйприкус относится канома- лиям, проявляющимся несоответствием зубных рядов впоперечном на- правлении. Перекрестныйприкус может быть синдромом другиханома- лий или самостоятельнойнозологической формой.

Развитие перекрестного прикуса вызывается следующими причина- ми: наследственностью, неправильнымположением ребенка вовремя сна(сон наодном боку, подкладыванием руки под щеку), вредные привычки(сосание пальцев,щек, языка, воротника), атипичнымположением зачат- ков зубов и их ретенцией, заболеваниями раннего детского возраста(ра- хит), нарушениями последовательности прорезывания зубов,задержан смены зубов, отсутствием стираниябугорков молочных зубов, наличиемнеравномерных контактов зубных рядов. Способствуют формированиюперекрестного прикуса заболевания зубочелюстной системы (гемиатрофиялица, остеомиелиты челюстей с повреждением зон роста, травмы), которые вызывают нарушение роста челюстей, анкилозы височно-нижнечелюст-^ного сустава, односторонне укорочениеветви нижней челюстиили ееоснования.

В патогенезе перекрестного прикуса имеют значение: 1) сужение илиРасширение зубного ряда одной челюсти; 2) сужение или расширениеоснования какой-либо челюсти; 3) смещениенижней челюсти в сторону в ставе и 4) одностороннее укорочениеили увеличение тела нижней

челюсти или ее ветви.Исходя из патогенеза аномалии,И.И.Ужумецкене (1982) выделяла следующие разновидности перекрестного прикуса: 1) зубоальвеолярный (изменения в пределах зубных рядов иальвеолярного отростка); 2) гнатический(изменения зубных рядов и челюстей) и 3)сус. тавной(изменения положения нижней челюсти).

Клиническая картина перекрестного прикуса очень разнообразна. Порой в качестве лицевых признаков может определяться асимметрия лица, являющаяся причиной возникновения аномалииили боковогосдвига нижней челюсти. Опорным признаком является наличие'"перекрещи- вания" (пересечения) зубных рядов,т.е. резкого перехода изобычного в обратное соотношениезубного ряда в поперечной плоскости (длябоко- вых и сагиттальной плоскости (для передних) зубов. Среди формданной аномалии выделяются (В.Н.Трезубов) односторонний (право-или лево- сторонний) перекрестный прикус,когда верхний и нижний зубныеряды пересекаются в одном пункте, справа или слева (рис.203а,б). Двусторонний перекрестныйприкус имеет две разновидности.При первой впереднем отделе имеется нормальное, а вбоковых отделах обратноесоотношение, характерное для нижней макрогнатии.При второй - вбоковых отделах - нормальныетрансверзальные соотношения, а в переднем - обратное перекрытие нижними резцамиверхних (рис.203в,г). Врезультате, при той и другой форме имеется двойное пересечение зубных рядов (справа и слева).

а б в г

Рис 203. Графическое изображение соотношения верхнего (сплошная линия) и нижнего (пунктирная линия) зубных рядов при перекрестном прикусе: а,б - одностороннем; в,г - двустороннем.

Функциональные нарушения при этой аномалии обусловленыумень- шением площади окклюзионныхконтактов, изменением речи,прикусы- ванием слизистой оболочки полостирта. Изменение окклюзииможет на- рушать движениянижней челюсти,что в свою очередьможет изменять функцию височно-нижнечелюстных суставов.

Как указывалось, причинами перекрестного прикуса могут бытьсме- щение нижней челюстиили нарушения развития лицевого скелета. На рентгенограмме височно-нижнечелюстных суставовпри смещении челю- сти отмечаетсянеодинаковое расположениеголовок нижней челюсти в суставных ямках, что определяется по величине суставной щели.

Для дифференциальной диагностики характера смещения нижней

ляп

целюсти при перекрестном прикусе Л.В.Ильина-Маркосян и А.П.Кибкалорекомендовали следующие функциональные пробы:

1. больному предлагают, не размыкая губ, сомкнуть зубы (при нали- чии смещения нижней челюсти лицевые признаки подчеркиваются);

2. предлагают широко открыть рот (асимметрия лица усиливается, уменьшается или исчезает);

3. нижняя челюсть устанавливается в привычной, а затем в цент- ральной окклюзии (конфигурация лица изменяется при наличии бокового смещения нижней челюсти).

Изменения лицевого скелета проявляются неравномерным развитиемкостей правой и левой сторон,укорочением тела нижней челюстиили ееветви на стороне смещения или утолщения тела челюсти и подбородка напротивоположной стороне. Эти изменения лицевого скелета определяютсяна фасных снимках лица.

Лечение. Должно быть направлено на устранение нарушения формызубных рядов, нормализацию развития челюстей и установление правиль-ного положения нижней челюсти. С этой целью вмолочном и раннемсменном прикусе используют ряд профилактических и лечебных мер: ук-репление общего состояния организма, оздоровление носоглотки, устра-нение вредных привычек, санацию полостирта, сошлифовываниебугор- ков молочныхзубов, затрудняющих боковые движения нижней челюсти.При принужденном смещениинижней челюсти всторону назначают ле-чебную гимнастику.

Для создания условий нормального развитиязубных рядов, но в тотмомент, когда появляются первые признаки формирования перекрестногоприкуса, проводят разобщениязубных рядов. С этой целью применяюткоронки, каппы, укрепляемые на молочныхмолярах, и съемные протезы на верхнюю челюсть с накусочной площадкой. Прибоковом смещениинижней челюстикоронки икаппы моделируют сучетом правильного ееположения. Для лечения перекрестного прикуса применяют также вне-ротовые аппараты ввиде подбородочной пращи и односторонней давя-Щей повязки.Подбородочная праща должнакроме незначительногоопус- кания нижней челюстивниз и сдвигакзади смещать ее в сторону.

При значительном сужении зубных рядов и челюстей используют расширяющие пластинки с винтами и пружинами на каппах. Эти аппараты могут сочетаться с наклонной плоскостью.Каппы не должны иметь выра- женных бугорков, чтобы не мешать расширению зубных рядов.

Во время интенсивного роста челюстей применяют активаторы иРегулятор функции Френкеля.

В постоянном прикусе используют коронкиКатца с той стороны, вкоторую смещена нижняя челюсть; межчелюстноекосое вытяжение по-средством двух дугЭнгля и резиновой тяги (рис.204а). Присужении зуб-

1ft ->„,.

Рис. 204. Аппаратура для лечения перекрестного прикуса (И.И.Ужумецкене): а - для межчелюстного вытяжения; б,в - съемные аппараты.

Рис. 205. Операции при перекрестном прикусе (схема): а - вертикальная остеотомия ветви нижней челюсти с введением кости на недоразвитой стороне, ротационная остеотомия ветви здоровой стороны; б - остеотомия для расширения нижней челюсти по Траунеру; в - ступенчатая остеотомия для расширения нижней челюсти по Эйзельсбергу.

цы рядов применяют расширяющие пластинки в сочетании с наклонной_пЛоскостью и накусочными площадками на боковые зубы.И.И.Ужумец- _кене предлагала два аппарата для устранения перекрестного прикуса у_в3рослых (рис.204б,в). Спомощью этих аппаратов нижняя челюсть уста-навливается в правильное положение, происходит перестройка мышечного _тонуса, расширение верхнего зубного ряда, нормализуется положениеголовок нижней челюсти в суставных ямках.

Перекрестный прикус необходимо устранять как можно раньше воизбежание асимметричного развития лицевого скелета ивисочно-нижне- челюстных суставов. Следует проводить лечение всех форм перекрестногоприкуса в любом возрасте с цельюулучшения функции жевания, речи, изменениявнешнего вида исоздания условий для рационального протезирования при дефектахзубного ряда. Для профилактики артропа-тий следует особое внимание обратить на лечение перекрестногоприку- са, связанного со смещением нижней челюсти в сторону.

При резко выраженном перекрестном прикусе и у взрослых,когда протетические и ортодонтические мероприятия не гарантируют достиже-ния успешного функционального и эстетическогорезультата, показанооперативное пособие.При нарушениях развития лицевого скелета такжепоказана операция.Методика ее выбирается соответственно форме пе-рекрестного прикуса и его этиологии (рис.205).