Протезирование мостовидными протезами при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда

Протезирование при включенных изъянах данной локализации имеет свои особенности как по характеру решаемых задач, так и по методам решения их. Эти особенности диктуются клиническими условиями, кото- рые никогда не бывают стандартными. Клиническая картина полости рта при любом дефекте всегда имеет индивидуальный оттенок, так же как и план ортопедического лечения.

Протезирование после удаления жевательных зубов, ставит своей задачей восстановление непрерывности зубного ряда, боковой защиты сустава, предупреждения снижения межальвеолярной высоты, функцио- нальной перегрузки пародонта оставшихся зубов и развития деформаций. Эстетическая сторона протезирования в этом случае стоит на заднем плане, уступая место функциональным требованиям.

Опорными элементами мостовидных протезов могут быть полные ко- ронки (штампованные, литые, литые с пластмассовым или керамическим покрытием), полукоронки, экваторные коронки, коронки на искусственной культе, вкладки. Экваторные коронки применяются при поражении крае- вого пародонта, когда контакт края коронки с десной нежелателен, поско- льку он явится дополнительным раздражителем, усиливающим воспале- ние. Кроме того положение края коронки в зубодесневом кармане закроет доступ в него инструменту для кюретажа и медикаментозного лечения.

Благоприятные условия для применения в качестве опоры коронок на искусственной культе встречаются не так уж часто, поскольку они пред- полагают устойчивые, неразрушенные кариесом корни, с хорошо пломби-

178

рованными каналами. Сделать это при искривлении двух корней моляров нижней и трех - верхней челюстях у пожилых людей с узкими, почти обли- терированными корневыми каналами весьма трудно. Впрочем следует за- метить, что техника пломбирования корневых каналов с каждым годом усовершенствуется, расширяя возможности использования для названных целей корней моляров и премоляров. Это позволит также максимально использовать все возможности жевательного аппарата, дарованные чело- веку природой.

Все чаще появляются сообщения об использовании в качестве опоры только одного корня нижнего моляра, после рассечения зуба до бифур- кации и удаления другого (гемисекция). Специальная подготовка корня заключается в пломбировании его канала, затем изготовлении искусст- венной культи со штифтом (рис.73). Далее культю покрывают искусст- венной коронкой, являющейся вторым опорным элементом мостовидного протеза. Данная методика целесообразна, если удаление корней приведет к образованию концевого дефекта с одной стороны. Больные с односторон- ними концевыми дефектами редко пользуются съемными протезами. По этой причине следует по возможности отодвинуть как можно дальше во времени появление одностороннего концевого дефекта. В этом и заклю- чается целесообразность описанного метода.

Рис. 73. Фиксация мостовидного протеза на культевой коронке.

Фиксация мостовидного протеза вкладками применяется при неболь- ших дефектах, расположенных в пределах одной функционирующей груп- пы (рис.74). В случае расположения вкладок, например, на премоляре и резце протез не будет устойчивым, так как естественная подвижность этих зубов находится в пересекающихся плоскостях.

Вкладки как фиксирующее средство лучше сочетать с коронками или полукоронками, что делает крепление протеза более надежным. Протезы этой конструкции не показаны при зубах с низкой клинической коронкой,

179

Рис. 74. Фиксация мостовидных протезов вкладками.

при повышенной стираемости, аномалиях формы, так как создать в них полость достаточной глубины не представляется возможным. При проте- зировании лиц моложе 20 лет формирование полости рта можно произ- водить только после тщательного изучения по рентгеновским снимкам то- пографии полости зуба.

Полость для вкладок и сами вкладки изготовляют по одному из из- вестных способов. После припасовки вкладок в полости рта снимают от- тиски со вкладками в зубах. Затем вкладки вводят в оттиск и приклеивают расплавленным воском. Отливают модели и составляют их с помощью прикусных валиков в положении центральной окклюзии. В дальнейшем используют обычные приемы изготовления протеза. Но лучше делать та- кой протез цельнолитым.

При замещении дефекта, образовавшегося после удаления одного бокового зуба, мостовидные протезы можно укреплять на вкладках. Для этой цели создаются полости типа МО и ДО. Удобна для фиксации мо- стовидного протеза вкладка, заполняющая полость типа МОД. Формиро- вание подобных полостей требует большого искусства, а при плохо от- крываемом рте это сделать почти невозможно. Протезирование мосто- видными протезами на вкладках при замещении двух отсутствующих зу- бов не всегда надежно и возможно лишь при высоких коронках устойчи- вых зубов.

Протезирование односторонних включенных дефектов после удале- ния, например, первых моляров показано у детей, подростков и юношей, поскольку у них быстро развивается деформация. В более старшем воз- расте при таком дефекте зубного ряда рекомендуется наблюдение. Заме- щение дефекта производится только при появлении в его районе первых симптомов перестройки окклюзионных отношений. У лиц старше 40 лет деформация развивается редко и протезирование не показано, если нет другой патологии жевательного аппарата. При удалении первого и второ- го моляров или второго моляра протезирование абсолютно показано.

180

При интактных зубах и здоровом пародонте дефекты могут замещаться _мостовидными протезами с опорой на двух зубах, даже если этими зубами будут клык и зуб мудрости. Если поражен пародонт зубов, пограничных с дефектом, число опор следует увеличить. Положение осложняется, если единственная дистальная опора, будь это второй или третий моляр, имеет патологическую подвижность. В этом случае, как показывает анализ биомеханики, медиальная опора протеза окажется в состоянии функциона- льной перегрузки. По этой причине при данных клинических условиях протезирование несъемной конструкцией противопоказано.

При здоровом пародонте зубов, ограничивающих дефекты, мосто- видными протезами одновременно могут замещаться дефекты как спра- ва, так и слева. Следует обратить внимание на важную деталь. Как отме- чалось, мостовидный протез объединяет в одну систему несколько зубов. При этом отдельный зуб лишен возможности совершать изолированные экскурсии, даже если они являются для него естественными. Его движе- ния возможны только вместе со всем протезом. При протезировании мо- стовидным протезом с опорой на |_4 и |_7 вся система имеет хорошую стабилизацию в переднезаднем (сагиттальном) и вертикальном направле- ниях. Однако в целом блок не защищен от трансверзальных воздействий. Можно ли найти такое решение ортопедической задачи, при которой существовала бы и трансверзальная стабилизация? Да, такое решение существует. Это протезирование дуговым протезом с кламмерами на все четыре опорных зуба - по два с каждой стороны (рис.73). Когда жевание будет происходить на правой стороне, зубы слева посредством небной дуги примут на себя часть трансверзальной нагрузки и, наоборот, при жевании на левой стороне передает часть напряжения на зубы, расположенные справа. Дуговой протез, таким образом, создаст систему из четырех зубов, устойчивую к любым воздействиям. Данное решение применимо при

любом протяжении дефекта.

Приведенный пример решения ортопедической задачи убеждает в том, что при определенной клинической картина границы между показаниями к применению несъемных и съемных опирающихся протезов стираются. Несмотря на это, в клинике отдают предпочтение несъемным про- тезам. Объясняется это тем, что пациенты психологически больше под- готовлены к пользованию несъемными протезами. Если учесть лучшую гигиену съемных протезов и их шинирующий эффект, то станет ясным, что их при включенных дефектах боковых отделов зубного ряда следует применять чаще, даже если опорные зубов устойчивы и могут быть исполь-

зованы как опора мостовидных протезов.

При моделировке бугорков клыков, премоляров и моляров нужно учи- тывать возрастные особенности анатомии зубов, обусловленные стирани- ем к 40 годам жевательных бугорков моляров и премоляров. Моделируя

181

промежуточную часть мостовидного протеза, нельзя пациентам старше 40 лет создавать выраженные бугорки клыков и жевательной поверхности премоляров и моляров. Высокие бугорки будут блокировать боковые дви- жения нижней челюсти, создавая функциональную перегрузку пародонта зубов, вступающих в блок. Нельзя также, стремясь сделать зубы более изящными, моделировать выраженные бугорки опорных коронок. Это при- ведет к увеличению внеальвеолярной части зуба, перераспределению на- грузки с увеличением ее на корне. Последнее особенно опасно в пожилом возрасте, когда амортизирующая функция пародонта вследствие изменения сосудов снижается. Чтобы не допустить подобной ошибки, следует руководствоваться выраженностью бугорков на другой стороне зубной дуги. Отсюда следует еще одно правило: Оттиски для рабочих моделей должны быть полными. Оттиски только одних опорных зубов неприемлемы, так как они лишают техника-лаборанта контроля.