Протезирование при дефектах зубных рядов цельнолитыми мостовидными протезами

Паяные мостовидные протезы обладают рядом недостатков. К ним относится деформация во время пайки, токсическое действие припоя, по- ломка протеза по линии пайки, почернение припоя и др. Разработаны беспаечные методы изготовления мостовидных протезов (П.Н.Васильев, М .Касымов, Л.М.Демнер, В.И.Кулаженко), части которых соединяются при помощи проточного литья или сварки.

Беспаечные мостовидные протезы имеют некоторые преимущества перед паяными, так как не содержат припоя. Однако способы их изготов- ления не исключают возможность деформации. Многие из методов слож- ны, а сам принцип механического соединения частей протеза не является совершенным.

Отсюда и возникла идея цельнолитых мостовидных протезов, кото- рые устранили бы часть перечисленных недостатков. С развитием техно- логии точного литья и появлением сплавов с малой усадкой, материалов для огнеупорных моделей идея цельнолитых мостовидных протезов полу- чила свое практическое воплощение.

Показания к протезированию цельнолитыми мостовидными протеза- ми обычные. Целесообразно их применение при лечении больных с повы- шенной стираемостью зубов и дефектами зубного ряда. Протезы можно изготовлять из золота, хромокобальтовых сплавов, а также сплавов на основе палладия и серебра.

Методика протезирования цельнолитыми мостовидными протезами имеет свои особенности. Важным моментом в планировании конструкции цельнолитого мостовидного протеза является изучение диагностических моделей. Это позволяет определить наиболее рациональный путь введе- ния мостовидного протеза и возможности экономного препарирования зубов. Целесообразно также провести рентгенологическое исследование опорных зубов для выяснения размеров и формы полости зуба, а также состояния пародонта.

Перед началом препарирования опорных зубов следует сделать оттиск силиконовой вязкой массой (оптозил, вигален, гаммазил, экзафлекс и др.), который в дальнейшем будет служить как бы индивидуальной ложкой для получения двойного оттиска (см. "Протезирование пластмассовыми коронками").

Препарирование зуба производят под анестезией с постоянным ох- лаждением водой. Прежде всего препарируют контактные поверхности, которым придают небольшой наклон к вертикальной оси зуба. Затем пре- парируют губную (щечную) и язычную (небную) поверхности, которые также должны слегка сходиться на конус. Во время препарирования верхних

187

резцов и клыка, удаляя поднутрения, необходимо сохранять форму неб- ных бугорков, так как их отсутствие ухудшает фиксацию литых коронок. Затем обрабатывают режущие края передних зубов. При подготовке же- вательных поверхностей боковых зубов необходимо сохранять их анато- мическую форму.

В пришеечной области препарирование зубов требует наибольшего внимания и может производиться с созданием уступа и без него. Уступ может быть различным: прямым, со скошенным краем, закругленным в форме выемки и в виде ската. В связи с тем, что препарирование с уступом требует значительного удаления тканей, моляры, передние зубы с небольшими коронками, зубы с обнаженными шейками, а также зубы юных пациентов препарируют без уступа. Депульпированные резцы и клыки, зубы с резко выраженным экватором и небольшой полостью, а также зубы с крупными коронками препарируют с уступом на губной или щечной поверхностях. Контактные и небные поверхности у всех пациентов независимо от формы зуба препарируют без уступа.

При планировании места расположения уступа принимают во внима- ние глубину десневого кармана. Если десневой карман неглубокий, уступ располагают на уровне десневого края, при выраженном десневом кар- мане в зависимости от его глубины уступ погружают на 0,5 - 1,0 мм под край десны.

По окончании препарирования коронка зуба должна иметь ровные, слегка сходящиеся вертикальные поверхности, на которых не должно быть поднутрений. Уступ должен иметь ровную поверхность и ширину, которая может обеспечить место для нужного слоя облицовочного материала (0,8

- 1,0 мм).

При протезировании цельнолитыми мостовидными протезами испо- льзуется методика так называемого двойного оттиска. По полученному двойному оттиску отливают модель из высокопрочного гипса и с помощью параллелометра проверяют параллельность опорных зубов. При необхо- димости производят дополнительное препарирование зубов и получают новый оттиск.

Для предохранения пульпы от инфицирования, термических, химиче- ских и других раздражителей зубы покрывают временными пластмассо- выми коронками или специальными лаками (В.С.Емгахов, В.Н.Трезубов, М.З.Штейнгарт).

Каркасы мостовидных протезов отливают на огнеупорных моделях. Благодаря прочности сплавов элементы каркаса мостовидного протеза моделируют тонкими, позволяющими создать как можно больше места для облицовочного материала. Поэтому они более выгодны в эстетическом отношении (рис.77). Облицовочным материалом являются пластмассы или специальная фарфоровая масса.

188

Рис. 77. Цельнолитой мостовидный протез с пластмассовой облицовкой (В.И.Буланов).

Адгезивные протезы. Адгезивными называются мостовидные протезы, фиксирующие части которых (окклюзионные накладки, кламме- ры и другие приспособления) укрепляются на опорных зубах адгезивными материалами (эвикрол, консайз, стомадент). Это позволяет избежать та- кой травматической операции как препарирование твердых тканей зубов. Поскольку фиксирующие приспособления располагаются на невидимых поверхностях зуба, эти протезы выгодны в эстетическом плане.

Показанием к применению адгезивных протезов являются малые включенные изъяны при условии неглубокого резцового перекрытия, вы- соких клинических коронок, зубов, не пораженных кариесом, и здорового пародонта.

Клинические приемы протезирования складываются из снятия оттис- ков, изучения диагностических моделей челюстей в параллелометре, оп- ределения границ протеза. Последний может быть цельнометаллическим (литым) или комбинированным (металлопластмасса, металлокерамика). Основой его является металлический каркас, который соединен с при- способлениями для крепления облицовочного материала (рис.78).

Перед наложением протеза эмаль в местах контакта с накладками и кламмерами делается шероховатой и протравливается соответствующим препаратом (чаще всего это фосфорная кислота). Затем на это место на- слаивается слой адгезива, и протез ставится на место. После затвердевания массы излишки ее удаляются, и больному даются указания о правилах пользования протезом и гигиене полости рта.

Адгезивные протезы удобны в эстетическом отношении и могут при- меняться при замещении дефектов зубного ряда как при непосредственном, так и отдаленном протезировании.

189

Рис. 78. Адгезивный мостовидный протез.

Ошибки, допускаемые при протезировании мостовидными протезами. Наиболее распространенными ошибками при протезирова- нии мостовидными протезами являются: 1) неудовлетворительная пред- варительная специальная подготовка, не устранившая нарушения окклю- зии; 2) неправильная оценка клинического состояния опорных зубов; 3) необоснованное расширение показаний к мостовидным протезам; 4) от- сутствие множественных окклюзионных контактов искусственных зубов со своими антагонистами; 5) неправильная моделировка тела мостовид- ного протеза, в результате чего искусственные зубы повреждают слизис- тую оболочку; 6) неправильная моделировка бугорков искусственных зу- бов без учета их возрастных особенностей; 7) увеличение межальвеоляр- ной высоты на мостовидном протезе или преждевременные окклюзион- ные контакты; 8) неудовлетворительные эстетические качества протеза.

Все указанные ошибки являются следствием недостаточной квали- фикации врача. По мере приобретения опыта число ошибок, как правило, уменьшается. Не следует смешивать ошибки врача с осложнениями. Ос- ложнением называют отклонение от классического течения болезни, но патогенетически связанное с основным заболеванием. К осложнениям относят побочные явления при фармакотерапии. Так, функциональная пе- регрузка пародонта при частичной потере зубов и малом числе пар зубов- антагонистов является осложнением. Наоборот, функциональная пере- грузка пародонта зуба, созданная искусственной коронкой, вкладкой, пломбой с преждевременным окклюзионным контактом, является ошиб- кой. Умелый анализ ошибок, признание их - одно из лучших качества вра- ча, способствующих совершенствованию его как клинициста.

190