Ортопедическое лечение последствий травмы челюстей

Протезирование при ложных суставах нижней челюсти

Лечение переломов челюстей не всегда заканчивается успешно. Унекоторых пациентов отломки не срастаются и остаются подвижными. Не-

512

формальная подвижностьотломков нижней челюсти, отсутствие костноймозоли и образование наконцах отломков компактной пластинки, закры-эюшей костно-мозговые полости,спустя 3- 4недели после перелома,

'"свидетельствуют об образовании ложного сустава.

Причины образования ложного сустава могут быть общими и местны-ми. К общим следует отнести заболевания, снижающие реактивность ор-ганизма и нарушающие репаративные процессы вкости (туберкулез, ги- поавитаминозы, дистрофии,сосудистые заболевания, нарушение обменавеществ, болезни желез внутренней секреции). Местными факторами яв-ляются: 1) несвоевременное вправлениеотломков, недостаточная иммо-билизация или раннее снятие шины; 2) обширные разрывы мягких тканей и внедрение их между отломками; 3) переломы челюстей с дефектомкостной ткани более 2 см; 4) отслоение надкостницы набольшом протя- жении челюсти; 5) травматический остеомиелит челюсти.

Клиническая картина при ложном суставе нижней челюсти опреде-ляется степенью подвижностиотломков, направлением их смещения,по- ложением отломков относительно друг друга и верхней челюсти,количе- ством зубов на фрагментах, состоянием их пародонта, величиной костного дефекта,локализацией ложного сустава, наличием рубцовслизистой оболочки и их чувствительностью.

Подвижность отломков определяется путем пальпации. Иногда сме-щение отломков наблюдается при движенияхнижней челюсти. Для поста-новки диагнозанеобходимо проводить рентгенологическое обследование.Классификация ложных суставов нижней челюсти. И.М.Оксман полокализации повреждения, по количеству зубов на отломках и по величине

дефекта кости выделяет четырегруппы ложных суставов:

1. оба фрагмента имеют 3- 4 зуба:

а) с дефектом челюсти до 2 см;

б) с дефектом челюсти более 2 см;

2. оба фрагмента имеют по 1 - 2 зуба;

3. дефекты нижней челюсти с беззубыми фрагментами: а) с одним беззубым фрагментом;

б) с обоими беззубыми фрагментами;

4. двусторонний дефект нижней челюсти:

а) при наличиизубов на среднем фрагменте,

но при отсутствиизубов на боковых отломках; б)при наличиизубов набоковых отломках

и при отсутствиизубов на среднем.

В.Ю.Курляндский рассматривает тригруппы ложных суставов: 1) не- сросшиесяпереломы в пределахзубного рядапри наличиизубов на от-

ломках; 2) несросшиеся переломы в пределах зубного рядапри наличии беззубыхотломков; 3) несросшиесяпереломы зазубным рядом.

Образование ложного сустава нижней челюсти вызываетсерьезные морфофункциональныенарушения зубочелюстной системы.Нарушается откусывание и пережевывание пищи,глотание, речь.Изменен внешний вид больного. Нарушается функция жевательных мышц и височно-нижне- челюстных суставов. Расстройства характеризуются нарушением коорди- нации в работеправой и левойгруппы жевательных мышц и суставов.

Лечение несросшихся переломов нижней челюсти должно бытьхи- рургическим. Проводитсякостная пластика и последующеепротезирова- ние зубного ряда. Протезирование дефектов зубного ряда безвосстанов- ления целостностикости осуществляется толькопри отсутствиипоказа- ний к операцииили отказе больного от хирургического вмешательства.

Основной принцип протезирования больных с ложным суставом ниж- ней челюсти заключается втом, что части протеза, располагающиеся наотломках челюсти, соединяются подвижно и не должныпрепятствовать смещениюотломков. Замещение дефектов зубного ряда у больных сне- сросшимися переломами нижней челюсти обычными протезами приведет к функциональной перегрузке опорных зубов. Съемныйпластиночный протез без шарнираможет применяться толькопри смещенииотломков к средней линии без вертикальных движений.

Выбор конструкции протезов определяется клинической картиной. Наличие наотломках достаточногоколичества зубов со здоровымпаро- донтом, незначительной подвижностиотломков челюсти, ихправильного положения позволяет применять шарнирные мостовидные протезы.

Рис.222. Шарнирные протезы при ложных суставах нижней челюсти: а - односуставной: б

- двусуставной по Оксману; в - шарнирный по Гаврилову.

Небольшое число зубов на челюсти, значительнаяамплитуда смеще-ния отломков, нарушение соотношения зубных рядов, локализация ложно- ро сустава вбоковом отделе нижней челюсти является показанием дляпротезирования схемным пластиночнымпротезом с шарнирным соеди-нением его челюстей.

Для соединения частей протезов при ложном суставе применяются различныешарниры (И.М.Оксман, Е.И.Гаврилов, В.Ю.Курляндский,З.В.Копп, Б.Р.Вайнштейн) (рис.222).

Шарообразное (односуставное илидвусуставное) сочленение поОксману обеспечивает наибольшую подвижность частей протеза. Он со-стоит из стержня сдвумя шариками наконцах. Длина стержня равна3- 4мм, диаметр - 1 - 2 мм и диаметр шарика - 4 - 5 мм. Шарнир изготавливают из нержавеющей сталипутем литьяили вытачивания.

Шарнир Гаврилова (рис.222в) изгибается из проволоки. Он представ-ляет собой две петли, соединенные вместе и располагающиеся одна ввертикальной, адругая в горизонтальной плоскостях.Изменяя размерыпетель можно регулировать амплитуду перемещения частей протеза внужном направлении.

З.В.Копп предложил три типа шарниров. Шарнирпервого типапред- ставляет изсебя стальнуюпластинку с двумя отверстиями, черезкоторые введены оси. Шарнир обеспечивает вертикальные движения частейпро- теза. Шарнир второго типа состоит из стальной пластинки, оба отверстиякоторой соединены прорезью. Это обеспечивает вертикальные и горизон- тальные движения. Шарнир третьего типа состоит из ромбовидной голов- ки припаянной к коронке; головкавводится в трубку укрепленную впро- тезе.

Шарнир Вайнштейна состоит из стальной спиральной пружины, вста-вленной в гильзы,которые укреплены в частях протеза. При локализацииложного сустава в области угла нижней челюсти,когда на меньшемот- ломке сохранилсяодин зуб, применяют односуставной шарнир Оксмана,шарнир III типаКоппа и шароамортизационный кламмер Курляндского.

Технология съемных протезов с шарнирами. Учитывая подвижность отломков, снимают эластическими оттискными материалами оттиск снижней челюсти без давленияпри полуоткрытом рте. По модели изготав-ливают съемный пластиночный протез обычным способом. По протезу от- ливается вспомогательная модель. Протез распиливается на две части соответственно расположению ложного сустава. С язычной стороны подискусственными зубами создается ложе для шарнира. Проволочный шар-нир Гаврилова укрепляется быстротвердеющей пластмассой. Дляшарни- ра Оксмана с язычной стороны обеих частей протеза, отступая 1 - 2 мм отлинии распила высверливаютуглубления диаметром 7 мм. Вуглубления вкладываются гильзы, заполненные амальгамой, и вставляется шарнир.

515

Протез устанавливают на челюсть и больной 15-3 0 минут пользуетсяими. Помере затвердевания амальгамы формируется шарнирный сустав.При значительной подвижностиотломков челюстиили наличии двухложных суставов оттиск снимается скаждого фрагмента челюсти и изго-тавливают базис протеза с кламмерной фиксацией на каждый отломок.После проверки базиса в полости рта снимается вместе с ними гипсовыйоттиск в центральной окклюзии. Таким образом, получают общую модель

нижней челюсти.

Ложный сустав при дефекте теланижней челюсти и измененииполо- жения отломков сочетается с нарушениями окклюзии. При подобной кли- нической картине применяются съемные пластиночныепротезы сшарни- рами и двойнымрядом зубов.