Кефалометрические методы исследования

Эти методы исследования позволяют выявитьзакономерности строения лицевого имозгового черепа, пропорциональность соотношения разных отделов головы иотношения их копределенным плоскостям. Целью исследований является выяснениесвязей аномалий зубочелюстной системы с лицом, головой. Этасвязь изучается на гнатостатических моделях челюстей, налице больного, на фотографиях и на телерегатенограммах.

Гнатостатические модели челюстей. С давних пор ученые наблюдали вариабельность нормального и аномального прикуса и полагали, чтодля достиженияпри лечении эстетическиудовлетворяющих результатов необходимоизучать модели пространственно ориентированныетак, как ориентированы челюсти вчерепе. Симонсконструировал аппарат -гнатостат, состоящий излицевой дуги,соединенный соттискной ложкой иимеющей четыре перемещающихся стержня, устанавливаемых на ушных и нижнеглазничныхточках. С помощьюгнатостата Симон формировал цоколи моделей всоответствии сагиттальной, ухо-глазничной илифранкфуртской горизонтальной (проходящей через нижнеглазничные и ушныеточки) и орбитальнойплоскостях, проходящей через нижнеглазничные точки, перпендикулярно сагиттальной и франкфуртской горизонтальной плоскостям.Другими словами, гнатостатические модели имитируют пространственную ориентацию зубных рядов конкретного пациента ипозволяют нагляднопредставить расположение челюстей вчерепе (рис. 177).

Рис. 177. Ориентация зубных радов вгнатостатических иобычных моделях челюстей. Впоследующие годы методика Симона многократно модифицирова-

лась (Коркгауз; М.З.Миргазизов; В.Н.Трезубов; Е.Н.Жулев). Разработанная В.Н.Трезубовым и Е.Н.Жулевым методика изготовления гнатостати-

41S

ческих моделей челюстей заключается в следующем. Оттиск с верхней челюсти получается с помощью гнатостата (рис. 177). Затем формируютсяцоколи гипсовыхмоделей челюстей (рис.178). Гнатостатическиемодели создают стандартные идентичные условия, делая корректными сравнения антропометрических измерений одного и того же больного, полученные в разное время.

Измерения на лице больного. В ортодонтии проводят различныеизмерения на лице больного (определения типов и высоты частей лица, величины углов нижней челюсти длины ее тела и ветвей) с помощьюциркулей и миллиметровых линеек. Лицо человека чаще всего опреде- ляется как прямоугольное,коническое или обратно-коническое в зависи- мости от соотношения ширины междууглами нижней челюсти имежду передними участками козелка.

Рис. 178. Применение гнатостата (Е.Н.Жулев, В.Н.Трезубов) и устройства для формирования цоколя гнатостатических моделей челюстей (В.Н.Трезубов).

Измерения частей лица (верхней, средней и нижней) полезно про- водить до и после лечения. Эти измерения позволяют выявить соотношение отдельных частей при различных аномалиях зубочелюстной системы и установить изменение высоты нижней части лица по отношению к другим после проведенного лечения.

Углы нижней челюсти (справа и слева) измеряют у больных,чтобы установить их величинупри различных зубочелюстных аномалиях. Изме- ренияпроводят до и после лечения. Для прямого измерения на лице при-меняют измерители - угломеры. Косвенным способомугол нижней челю-

416

_сти измеряют на фотографии, телерентгенограмме, на рентгенограмме или томограммеугла нижней челюсти.

Данные, полученныепри измерении частейлица и углов нижнейчелюсти прямым или косвенным способами, условны, таккак невсегда можно установитьнастоящую величину их,из-за толщиныслоя мягких тканей,неодинаковой выраженностиуглов нижней челюсти и возможныхпроекционных искажений. Несмотря на относительную достоверность этих данных, они все жеспособствуют более подробному изучению кон-фигурации лицапри аномалиях зубочелюстной системы.

Измерения на фотографиях лица (фотограмметрия). Некоторые измерения можно провести на масках лица, которые однако не получили широкого применения в ортодонтии.

Для изучения конфигурации лица до ортодонтического лечения и по- сленего пользуются фотоснимками фаса и профиля (размером 9x12 см). Фотографии фаса лица имеют диагностическое значение при сужении че- люстей, резко выраженной протрузии переднего участка верхнего зубногоряда, при глубоком или открытом прикусе, в случаях асимметрии лицааномалии прикуса.

Больных фотографируют в трех проекциях: в фас с сомкнутыми губа- ми, в фас с открытыми губами, но сомкнутыми в центральной окклюзиизубами и в профиль. Голову при взгляде вперед устанавливают прямо, чтобы воображаемая сагиттальная и орбитальная плоскости были перпендику- лярныполу фотокабинета, а франкфуртская горизонталь - параллельнаему. Губы и мышцы подбородка не должны быть напряжены. Практически не всегда можно придать головеописанное положение, так как при различных асимметриях лица и неодинаковой глубины и высоте залеганиявисочно-нижнечелюстных суставов меняется направление франкфуртской горизонтали.

Чтобы изучить и сравнить фотографиинеобходима их идентичность. Сэтой целью применяют специальные приборы - фотостаты,которые да- ют возможность фотографировать больныхпри одном итом же расстоя-нии от объектива ипри одинаковом положении головы (рис.179).

Для более детального изучения лица на профильных фотографияхпроводят следующие линии:франкфуртскую (ухоглазничную) горизонталь, орбитальную линию, линию Дрейфуса,профильную вертикаль Канторови- ча (рис.180).Три последние линии параллельнымежду собой и перекре-щиваются под прямым углом сфранкфуртской горизонталью.Чтобы про- вести эти линии, полезно до съемки нанести упомянутые точки на лицо больногокарандашом или наклеив бумажные кружочки. Внорме верхняя губа касается линииДрейфуса, нижняя -несколько отходит отнее, аподбо- родок находится между орбитальной и линией Дрейфуса.

Подобное изучение можно провести непосредственно на лице боль-ного с помощью профилоскопа, который состоит из двух плексигласовых

14 3ак. 3690 ^{4 1 7}

Рис. 179. Фотостат Коркгауза. Кольцо передвигают вверх по шкале в зависимости от роста пациента. Отходящие от кольца отростки устанавливают на точках tragion и orbitale. Таким образом ориентируют голов}' к франкфуртской горизонтали.

Рис. 180. Анализ профиля лица соответственно франкфуртской горизонтали (1), орбитальной плоскости (2), носовой плоскости Дрейфуса (3), профильной вертикали Канторовича (4).

пластинок (одна с делениями имеет две части, расположенные перпен- дикулярно друг кдругу, вторая - подвижная), соединенных по принципу логарифмической линейки. Профилоскоп прикладывается к лицу так, что- быодин край основной пластинки совпадал с франкфуртскойгоризонта- лью, а другой - с плоскостью, проведенной через nasion или giabeila. Под- вижная пластинка устанавливается на орбитальной точке. Таким способом изучается ограниченное поле (место расположения губ и подбородка), а затем оценивается конфигурация лица человека. Методика приемлема,когда нет возможности изготовить фотографии.

На фотографиях также изучают форму, величину носа, подбородка, лба,высоту и выраженностьгуб, профиль рта (по линии от точки nasion к подбородку). Фотографии во многих случаях облегчают диагностику и составление плана лечения.Однако этотметод не дает представления о форме и строений лицевого скелета и расположении внем челюстей, а также взаимоотношениикостной основы имягких тканей. Поэтому дан- ные фотографий лица следует сопоставлять с данными анализа телерент- генограмм. Недостаткомфотографий является пространственныеискаже- ния, а также плоскоеизображение лица пациента, поэтому фотографии следует сопоставить с телерентгенограммами, дополнять использованием стереофотограмметрииили голографии.

Телерентгенография. Форму и строение черепа и лицевого скелета,различные возможности расположения в немчелюстей, степень их развития, зависимостьмежду зубочелюстными аномачиями и анатомиче- скими вариантами строения черепа, расположение мягких тканей и соот-

ношение их с лицевымскелетом изучают при помощи специальногорент- генологического метода - телерентгенографии.

Принцип телерентгенографиизаключается в увеличении расстояниямежду рентгеновской трубкой ипленкой, за счеткоторого сводятся кми- нимуму пространственные искажения. Отсюда и произошло название те- лерентгенография - рентгенография на расстоянии. Различные авторыпользовались неодинаковым расстоянием (от 90 см до 4 - 5 м). В 1957 году на Конгрессе американских ортодонтов в Кливленде было предложеносчитать расстояниемежду рентгеновской трубкой ипленкой в1,5 м стан- дартным.Кроме уменьшения фокусного расстояния было сокращено ивремя экспозиции до0,1 -0,2 секунды,чтобы уменьшитьоблучение иссле- дуемого вовремя съемки. Дляфиксации и ориентацииголовы при теле- рентгенографии предложены различные цефалостаты - держатели головы (рис.181).

Для того, чтобы получить идентичные телерентгенограммы, необхо- димо:

1. Всегда использовать одинаковое расстояние между рентгеновской трубкой и пленкой.

2. Фиксировать голову в известном, постоянном положении (соот- ветственно плоскостям черепа) по отношению к направлению централь- ного пучка рентгеновских лучей и к пленке. Рентгеновскую пленку в кас- сете устанавливают параллельно сагиттальной плоскости головы и пер- пендикулярно центральному лучу, который рекомендуют направлять к на- ружному слуховому проходу или в область моляров верхней челюсти. Франкфуртская горизонталь должна располагаться в строго горизонтальной плоскости.

3. Кассету плотно прижать к голове больного для уменьшения иска- жения на рентгенограммах.

4. Соблюдать стандартный режим проявления пленки.

Перед съемкой рекомендуется на профиль лица по срединно-сагит- тальной плоскости наноситьтонкой кисточкой пасту сульфата бария (илисмесь опилок серебряной амальгамы с глицерином), чтобы на одной пленке получить четкиеконтуры костной структуры и мягких тканей.

Расшифровку и различные измерения проводят непосредственно на телерентгенограмме или ее рисунок переносят тушью на кальку.

Для проведения метрического анализа на телерентгенограмме нано- сят антропометрические точки.При соединении этих точек образуютсяуглы и области, подлежащие исследованию и измерению.

В литературе описано много методов анализа телерентгенограммы и их модификаций(Даунза, Сэссуни,Коркгауза, Шварца,А.П.Колоткова, В.Н.Трезубова. Е.Н.Жулева и др.).Методикой, предложенной Шварцем,пользуются многие,считая ееудобной и доступной. Поней на телерент- генограмме проводят двоякие исследования.

1. Краниометрические - изучение строения черепа и положения в нем гнатического отдела, независимо от его вида. Цель этих измерений показать на профиле больного положение зубных рядов в черепе.

2. Гнатометрические - определение соотношений отдельных частей гнатического отдела лицевого скелета. Цель измерений состоит в допол- нении и уточнении клинического диагноза установленного при обследо- вании больного и на моделях его челюстей.

Рис. 181. Положение головы пациента в цефалостате Б.Н.Давыдова и В.Н.Трезубова.

При расшифровке телерентгенограмм не всегда делают перевод с иностранного на русский язык, чтозатрудняет их анализ. Е.И.Гаврилов иВ.Н.Трезубов предложили следующий принцип: расширенное название давать нарусском языке, а для сокращенногоназвания пользоватьсяпер- выми буквами расшифровки (нарусском языке) и латинскими буквами, обозначающие исходные точки. Например, угол выпуклости лицевого ске- лета сокращеннобудет именоваться УВЛС или n-ss-spm. Линииотмеча- ются латинскими буквами, например,n-ss, плоскости обозначаютсяла- тинскойбуквой Р (planum).Рядом сней ставится строчная латинскаябук- ва, например РЬ - плоскость основания черепа (Planum basale) (рис.182).

Эстетически неудовлетворительная конфигурация лица бывает не то- лько при наличии зубочелюстных аномалий, но и при правильном соотно-

А1(\

тении зубных рядов.Этому способствуют различное строение лицевогоскелета, разнообразное расположение гнатическогоотдела в черепе,раз- личная форма и величина подбородка, неодинаковая толщина мягких тканей лица. Поэтому телерентгенография профилялица является цен-ным методом исследования ортодонтических больных, помогающим вомногих случаях разъяснить и дополнить фотографию лицевогопрофиля, данные клинического обследования больного и дающим возможностьизучить не только аномалию, но и индивидуальные особенностиконфи- гурации лица больного. Такое исследование помогает установить пра- вильный диагноз и разработать соответствующий план лечения.

Рис.182. Разметка телерентгенограмм (по Е.И.Гаврилову и В.Н.Трезубову). Антропометрические точки: п — nasion (Кп — кожная точка); go — gonion; s —sellion; со — condylion; or — orbitale; me — mention; sn — subnasale; po — porion;sna, snp — передняя и задняя носовые ости сооответственно: spm — supramentale(Kspm — кожная). Цефалометрические плоскости: Pf — франкфуртская гори- зонтальная (по Иерингу); Рп — носовая (по Дрейфусу); РЬ — основания чере- па; Ps — небная; Рос — окклюзионная; Рпя — основания нижней челюсти; Рг

— ветви нижней челюсти. Цефалометрическиеуглы: 1 —угол выпуклости мяг-ких тканей лица (УВМТ); 2-<1/Ps — верхний резцово-челюстнойугол (ВРЧУ); 3 — межрезцовыйугол (МРУ); 4 —<1/Ps — нижний резцово-челюстнойугол (НРЧУ); 5 —угол нижней челюсти (УНЧ); 6 — <Pb/Ps; 7 — межчелюстнойугол (МЧУ); 8 - <Рос/Рт.

Для выявления асимметрии, установления трансверзального соотно- шения костей лицевого скелета и распределения по отношению к ним мягких тканей изготовляют телерентгенограммы фаса лица (norma frontalis). При съемкеголова располагается так,чтобы ее сагиттальная плоскостьбыла перпендикулярной по отношению к плоскости пленки. Такие снимки

421

дополняют профильные телерентгенограммы и особенно ценны при пере- крестном прикусе, латеральномсмещении нижней челюсти и при неравно- мерном ростеправой и левой половин лица.

При асимметриях лица, связанных с резкой деформацией черепа,це- лесообразноизготовлять телерентгенограммы пометоду аксиальнойпро- екции (norma basalis). На таких телерентгенограммахможно установить отношение челюстей к основанию черепа в сагиттальном и трансверзаль-ном направлениях.Изучение базальных телерентгенограмм такжепрово- дят с использованием антропометрических точек, линий и углов.

Поскольку телерентгенограмма,как и фотография лица,представля- ет собой плоское изображение, внастоящее время многие авторыстре- мятся получить стереотелерентгенограммы дляполучения объемного изо- браженияголовы (припомощи специальной аппаратуры,путем съемок внескольких проекциях).

М.З.Миргазизов разработал методику анализа телерентгенограммыголовы с помощью ПЭВМ,которая болеечем в 5 - 6раз сокращаетвремя, затрачиваемое на ее расшифровку обычным способом.Врач-рентгенолог в соответствии с программой анализа наносит на телерентгенограмме выбранные измерительные точки ивводит ихкоординаты в ПЭВМ.Затем в соответствии с программой анализа ПЭВМ проводит вычисления и выдает результатыобработки в видетаблицы, удобной дляпоследующего осмысливания данных врачом.

С помощью ПЭВМ обрабатываются телерентгенограммы как в норме, так и при аномалиях. При анализе телерентгенограмм головы, полученных у лиц с зубочелюстными аномалиями, ПЭВМ дополнительнопроводит дифференциальную диагностику отдельных разновидностей каждой фор- мыаномалии прикуса.

По сравнению с традиционным (безмашинным) способом анализ ТРГ спомощью компьютера имеет ряд преимуществ:

1. Лечащий врач (ортодонт, ортопед, хирург) освобождается от вы- полнения измерительных функций, не требующих врачебной квалифика- ции. Эта работа выполняется соответствующей службой на базе ЭВМ. Врач же получает готовую информацию о строении лица, зубных рядов, зубов и их взаимоотношений у обследуемого больного.

2. Возникает возможность создания банка данных измерений ТРГ.

3. Большая скорость анализа телерентгенограмм создает более оп- тимальные условия диагностики зубочелюстных аномалий.