Особенности фиксации протезов
на беззубых верхней и нижней челюстях
Условия фиксации протеза на верхней беззубой челюсти болеебла- гоприятны, чем на нижней. Объясняется это тем, что протезное ложеверхней челюсти имеет большую площадь, а клапанная зонапроходит вблизи органов с относительнонебольшой подвижностью. В противопо-ложность этому на нижнейчелюсти ложе протеза имеет небольшуюпло- щадь. Помере развитияатрофии альвеолярная частьисчезает, протезноеложе суживается и оказывается на уровнепереходной складки. Ширинаклапанной зоныпри этом резко сокращается.
При потере зубов собственно полостьрта увеличивается за счетпреддверия; язык, теряяопору назубах, приобретает большуюсвободу движений и вместе с подъязычными слюнными железами налегает наальвеолярный гребень.
При далеко зашедшей атрофии альвеолярнойчасти нижней челюститочки прикрепления мышц (m. mylohyoideus) приближаются к зоне замы-кающего клапана, который в этих условиях может существовать лишь при покое языка. Вовремя движенияязыка ипри глотании сокращающиесямышцы нарушают клапан, и протез смещается со своего ложа. Вэтих ус-ловиях усилияврача, направленные на создание замыкающего клапана, не всегда успешны, и фиксация протеза осуществляется за счет его массы или привыкания к нему пациента. По этой причине протезирование всегда успешнее у тех больных, которые ранее пользовались съемными протезами.
Анатомические предпосылки
к построению границ полных съемных протезов
Трудности, которые встречаютсяпри протезировании больных с без-зубой нижней челюстью,побудили более подробно изучить клиническуюанатомию, в частности анатомические особенности подъязычногопрост- ранства. Подъязычное пространство делится на следующие отделы:пе- редний, боковой и задний. Последнийотдел имеет и другое название - "язычный карман".
347
Рис. 160. Сагиттальный разрез через передний отдел альвеолярной части: а - слизистая сумка, способствующая креплению протеза; б - подъязычная складка.
Передний отдел подъязычного пространстварасположен междуязы- ком и язычной поверхностью переднего участка альвеолярнойчасти и простирается от клыка одной стороны до клыка другой. С боковых сторон оно заканчивается соответственно латеральномукраю m.genihyoideus, aснизу ограничено слизистойоболочкой дна полости рта с лежащимипод ней mm.genioglossus и geniohyoideus.
На местеперехода слизистой оболочки альвеолярного гребняна дно полости ртанаблюдается возвышение слизистой оболочки в видевалика (рис.160). Между последним и основанием альвеолярной частиобразует- ся слизистая сумка. Онаможет способствовать созданию клапана вэтом участке.
Plica sublingualis, ограничивающая данную область сзади, представ- ляет собой выраженную складку слизистой оболочки, расположенную по обеим сторонам от средней линии. Эта складка, длиной от 2 до 3см, воз- вышается надокружающими тканями дна полости рта.Хорошо выражен- ная складка позволяетполучить задний замыкающий клапан.
Таким образом, в переднем участке имеется две складкислизистой оболочки, которые способствуют образованию замыкающегоклапана и присасыванию протеза независимо от того, имеется ли герметичныйкла- пан в других участках границы протезного ложаили его нет.
Подъязычное пространство пересекается идущей в сагиттальном на- правлении двойнойскладкой слизистой оболочки -уздечкой языка.Она делитпередний отдел подъязычного пространства на две половины.Если уздечка выражена слабо, это деление заметно мало.При хорошовыра- женной уздечке языка переднийотдел подъязычного пространствачетко разделяется на два участка. На протезепри этом приходится делатьвы- резку, чтозатрудняет создание замыкающего клапана в данном месте.
1АЯ
Длина уздечкиколеблется от 1 до 2 см. Выраженность и местопри- оепления к альвеолярномукраю различны и зависят в большинствеслу- аев от степени его атрофии.Высокое прикреплениеуздечки языка пре- ятствует созданию замыкающегоклапана, апри движенияхязыка онатравмируется краем протеза или может сбрасывать его.
В переднем отделе подъязычного пространства иногда наблюдается нижнечелюстной валик. При резко выраженном нижнечелюстном валике слизистая оболочка надним истончена, атрофична иможет быть сращенас ним. Во время пальпации его ощущается плотная основа, покрытаянеподатливой и малосмещаемой истонченной слизистой оболочкой.
Резко выраженнаяspina mentalisмешает образованию замыкающегоклапана в этой области. Слизистая оболочка здесьможет повреждаться краем протеза. Возникаетнеобходимость визоляции ости. Перекрыть еебазисом протеза не представляется возможным.При слабовыраженном нижнечелюстном валике слизистая оболочка, покрывающая ее,подвижна, и в этих условиях ость может перекрываться протезом.
Дно полости рта связано непосредственно сязыком, и вовремя дви- жения последнего изменяется величина переднего подъязычногопро- странства. При выдвижении языка вперед переднее подъязычноепро- странство превращается в узкую щель, дно полости рта поднимается. Резкие движения языка могутпривести кего травмеили сбрасыванию протеза.При боковыхдвижениях языка наодноименной стороне происходитуглубление переднегоотдела подъязычного пространства и уменьшениеего в сагиттальном направлении; на противоположной стороне ткани днаполости рта поднимаются. Таким образом, ширина переднего отдела подъ- язычного пространства зависит от степени атрофииальвеолярной части,выраженности подъязычных слюнных желез иположения языка.
Расширение базиса протеза в переднемподъязычном пространствеможно вести в сагиттальномнаправлении поуходу мышечных волокон.
При обследовании больныхнеобходимо производить пальпацию днаполости рта. Несмотря на то,что этот метод обследования несколькосубъективен, а градация (повышенный, умеренный, слабый тонус)недо- статочно точная,нельзя отрицать практическогозначения этого способа,тем более,что напряжениемышц днаполости ртаиграет не последнююРоль в фиксации полного протеза.При слабом тонусеэти мышцы трудно пальпировать, таккак дно переднего отдела подъязычного пространствалегко смещается вниз и палецпочти не встречает сопротивления (мягкоеДно полости рта).Мышцы пальпируются ввиде лентпри умеренном тону- се- Они оказывают незначительное, но ощутимое сопротивлениепальцу пРи попытке сместить ихвглубь. При выраженном тонусе слизистаяобо- лочка над мышцаминатянута, иони пальпируются ввиде упругих тяжей,Называющих значительное сопротивление пальцу.
Боковой отдел подъязычного пространстваявляется продолжением
переднего. Оральный скат альвеолярной части переднего участкачщ покрыт плотной слизистой оболочкой. Поэтому дно полости ртачетк0 отделяется от слизистой оболочки альвеолярнойчасти и на месте пере,хода не образуется слизистого валика.
Непосредственно под слизистойоболочкой дна полости рта вперед. нем участке бокового отдела подъязычного пространства мышцы отсутст- вуют. На местеперехода слизистой оболочки дна полости рта наальвео- лярную часть образуется sulcus alveololingualis. Унекоторых пациентов в области премоляров имеются костные нижнечелюстные валики.Наличие их является неблагоприятным фактором для протезирования, так как тон- кая атрофичная слизистая оболочка, покрывающая их, травмируется бази- сом протеза, поэтому целесообразно изолировать их созданием выемки по краю на протезах.
При резкой атрофии альвеолярной части,когда челюстно-подъязыч- ная линиянаходится на уровне ее вершины и sulcus alveololingualisисче- зает, этозатрудняет получение замыкающего клапана. Расширитьбазис протеза в данной областивглубь не представляетсявозможным, таккак при глотании происходит выбухание мягких тканей, которые повреждают- сяпротезом или сбрасывают его.
В этом случае, если нет гребня альвеолярной части, преддверие р-а переходит непосредственно в подъязычную область. Базис протеза при этом плоский и приобретает значительную свободу к боковым смещениям.
При открывании рта дно углубляется, так как происходит оттягивание языка назад. Приподнятии языка дно полости рта,наоборот, поднимает- ся, и при пальпации ощущаются образования различной упругости. Осно- вание альвеолярнойчасти четко отличается от окружающий тканей.
Выпячивание дна полости ртаможет бытьактивным ипассивным. Активное выпячивание наблюдается в тех случаях,когда вертикальная атрофия альвеолярного гребня не достигла его основания. Пассивное выпя- чивание отмечается при резкой атрофии альвеолярной части и если ее вер- шина находится на уровне челюстно-подъязычной линии или ниже ее и не связана с движением языка.
Незначительное выпячивание (активное) дна полости рта является благоприятным фактором для улучшения фиксации протеза. При поднятии мягких тканей ониприходят в соприкосновение с полированнойповерх- ностью базиса протеза и участвуют в образовании замыкающего клапана. Край протеза можно растянуть вертикально в переднем участкебокового отдела подъязычного пространства засчет образования избыткаслизис- той оболочки в sulcus alveololingualis, что также способствуетфиксации протеза. При упругом выпячивании дна полости рта расширитькрая про- теза ввертикальном направлении не предстаааяется возможным, таккак этоведет в сбрасыванию егоили травме слизистой оболочки.
350
Задний отдел подъязычного пространства известенкак язычный кар-
Он начинается от места расположения зуба мудрости икончается вм жН ем отделемягкого неба (между arcus palatoglossus и plica pterigo-andibularis). Латерально он ограниченначальной частью внутренней по-ерхности ветвинижней челюсти, снижней и медиальной сторон - сли-
то йоболочкой, покрывающеймышцы днаполости рта, с дорзальной -нижней частьюмягкого неба.
У латеральной границы язычного кармана проходят две мышцы: т.constrictofaryngis superior и m.mylohyoideus.Первая пересекает оральнуюпереходную складку иперпендикулярно вплетается в язык. Здесь жена- чинающиеся задние пучки m.mylohyoideus идут вертикально вниз, к подъ- язычной кости. Обеэти мышцы относятся к основанию и к латеральнойстенке язычного кармана.
M.constrictorfaryngis superiorпри сокращении оттягивает язык всто- рону. Одновременнопроисходит выпячивание днаполости рта спротиво- положной поверхности. Этолегко устанавливается пальпаторно, особен-но если приподнятый язык поворачивается всторону. При двустороннемсокращении этой мышцы дно язычного кармана поднимается, и он умень-шается в размерах.При сокращении m.mylohyoideusподъязычная кость поднимается, и направление заднихволокон становится болеегоризон- тальным. Поэтомукрай протеза должен быть оформлен так, чтобы немешать свободному движению этих мышц.
Медиальную стенку язычногокармана образует m.hyoglossus.Сокра- щаясь, мышца оттягиваетязык кзади ипроисходит углубление этой об-ласти. При глотании m.hyoglossus и m.stiloglossusподнимает язык исжи- мают язычный карман.Задняя стенка описываемого пространства обра-зована частьюмягкого неба между arcus palatoglossus и plica pterygoman-dibularis. B sulcus palatoglossus расположена m.palatoglossus,при сокра-щении которой происходит выпячивание впередзадней стенки и умень-шение язычногокармана в сагиттальном направлении.Его форма иполо- жение могут изменяться при глотании, экскурсиях языка.
Объемные изменения язычногокармана происходят врезультате пе-реднего или заднего смещения языка.При высовывании егоизо ртавпе- Ред до 4 - 5 см язычныйкарман уменьшается на такую же величину в са-гиттальном направлении.При ретрузионном положении языка, что наблю- дается вовремя широкого открывания рта, язычныйкарман углубляется иобъем его увеличивается.Если задний край протеза сформирован не-правильно, при выдвижении языка вперед онбудет повреждать слизистуюоболочку язычного кармана.При ретрузионномположении языканару- шается контакт между краем протеза имягкими тканями, вследствие чегоУхудшается фиксация протеза.
При движениях языка объемные изменения с обеих сторон могут быть
симметричны, если атрофия альвеолярнойчасти равномерная, идентичнытакже характер и величина выпячивания мягких тканей. Во время боковыхдвижений языка дно полости рта поднимается с той стороны, откуда движется язык, и углубляется на противоположной. Глубина язычногокармана в значительноймере зависит от степени атрофии альвеолярногогребня. С увеличениематрофии глубина язычного кармана уменьшается.что препятствует расширениюкрая протеза в вертикальном направлении.Слизистыебугорки нижней челюсти не относятся кязычному карма-
ну, но анатомическиони тесно сним связаны,поэтому мы сочли полез- ным здесь их описать.Эти образования, состоящие изволокнистой сое- динительной ткани, покрыты слизистой оболочкой. С дистальной стороны она соединяется с plica pterygomandibularis.
Слизистые бугорки расположены на дистальной стороне третьегомо- ляра уначала ветви нижней челюсти.При наличии в полостирта зубов они мало заметны и не выступают над окклюзионной поверхностью. Вследствиеполной потери зубов происходит атрофия альвеолярнойчасти и слизистые бугоркиначинают выступать над гребнем челюсти.Форма, величина и подвижность слизистыхбугорков различны.При большойат- рофии челюсти разность уровнейможет достигать1,5 см. Вэтих случаях слизистыебугорки бываютплотными и неподвижными. Этоблагоприят- ный фактор дляфиксации протеза.