92. Сальмонеллез: этиология, эпидемиология, клиника желудочно-кишечных форм заболевания, лечение.

Сальмонеллезы — ин­фекционные заболевания, вызываемые бак­териями рода сальмонелл, с фекально-оральным механизмом передачи, протекающие с преимущественным поражением желудоч­но-кишечного тракта.

Этиология. Возбудителями сальмо­неллезов являются мик­роорганизмы, относящиеся к семейству Enterobacteriaceae, роду Sal­monella. При замораживании могут оставаться жизнеспособными длительное время. В пищевых продуктах сальмонеллы хорошо сохраняются (масло, сыр, тво­рог, хлеб) и размножаются (молоко, масло).

Эпидемиология. Источник инфек­ции: животные (домашняя птица, крупный рогатый скот, свиньи) и человек (боль­ной и бактерионоситель). Резервуаром инфек­ции являются грызуны, дикие птицы (воробьи, голуби, чайки, снегири), а так­же устрицы, улитки, гусеницы, тараканы, мухи, пчелы, лягушки, черепахи, рыбы, змеи. Механизм передачи — фекально-оральный. Пути передали: пищевой, контакт­но-бытовой, реже — водный; возможен — воздушно-пылевой. Ребенок может заразиться сальмонеллезом от больной матери внутриутробно, во время родов, а также через грудное мо­локо.

Классификация сальмонеллеза.

По типу:

1.Гастроинтестинальная форма (га­стритический, энтеритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический варианты)

2.Генерализованная форма

—тифоподобная;

—септическая;

—токсико-септическая (у новорож­денных);

+ здоровое носительство

По тяжести:

1.Легкая форма.

2.Среднетяжелая форма.

3.Тяжелая форма.

Критерии тяжести:

—выраженность синдрома интоксикации;

—выраженность синдрома эксикоза;

—выраженность местных изменений.

По течению:

А. По длительности:

1.Острое (до 1 мес).

2.Затяжное (до 3 мес).

3.Хроническое (свыше 3 мес).

Клиника. Инкубацион­ный период продолжается от нескольких часов до 5—8 дней.

Типичная: гастпроинтестиналъная, гастритическая, энтеритная, гастроэнтеритная,

энтероколитная, колитная, гастроэнтероколитная.

При всех вариантах желудочно-ки­шечной формы сальмонеллеза выявляется поражение сердечно-сосудистой системы (транзиторная инфекционно-токсическая кардиопатия); изменение почек (инфек­ционно-токсическая нефропатия).

Атипичные формы. 1) Тифоподобная формавстречается чаще у детей школьно­го возраста, по клиническим проявлениям напоминает тифо-паратифозные заболе­вания. Начало острое с подъема температуры тела до фебрильных цифр. Лихорадка постоянного, вол­нообразного или неправильного типа в те­чение 10—14 дней. Выражены изменения со стороны нервной системы (головная боль, вялость, оглушенность, нередко бред и галлюцинации). Кожа бледная, язык густо обложен налетом, с отпечатка­ми зубов. Живот обычно вздут, печень и селезенка увеличены, стул жидкий, непе­реваренный, зеленого цвета, иногда дис­функции кишечника может не быть или стул задержан. На коже груди, живота от­мечается скудная розеолезная сыпь. В ге­мограмме в первые дни болезни обнару­живают лейкоцитоз, в дальнейшем—пению.

2)Септигеская формавозникает чаще у новорожденных и детей раннего возрас­та с отягощенным преморбидным фо­ном. Болезнь начинается остро или по­степенно, сопровождается фебрильной температурой тела со значительными колебаниями в течение суток. Резко выра­жены симптомы интоксикации: восковидная бледность и мраморность кожи, субиктеричность слизистых оболочек, периоральный и периорбитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей; та-хипноэ и тахикардия, нередко не соот­ветствующие степени выраженности лихорадки. У всех больных отмечается ге-патоспленомегалия и, как правило, тром-богеморрагический синдром. Часто фор­мируются гнойные метастатические очаги в мягких мозговых оболочках, костях, почках, легких и других органах. Заболе­вание может развиваться на фоне желу­дочно-кишечной формы вследствие гене­рализации инфекционного процесса и без предшествующего поражения пищеварительного тракта. Однако у большинства больных с сальмонеллезным сепсисом от­мечается учащенный стул энтероколитно-го характера. Септическая форма характе­ризуется тяжелым рецидивирующим тече­нием, развитием осложнений (кишечное кровотечение, анемия, дисбактериоз ки­шечника, токсико-дистрофическое состо­яние) и резидуальных явлений, особенно после поражения нервной системы, высо­кой летальностью.

3) Токсико-септигеская форма(у ново­рожденных). Начало заболевания может быть неярко выражено (вялость, срыгивания), а затем бурно развиваются и нарас­тают симптомы токсикоза и эксикоза. Ха­рактерны резкое снижение массы тела, адинамия, анорексия, серовато-цианотич-ная окраска кожи, цианоз слизистых обо­лочек полости рта, фебрильная темпера­тура тела. У больных детей наблюдаются рвота, учащение стула, метеоризм. Стул обильный, водянистый, иногда оранже­вой или ярко-зеленой окраски; в ряде слу­чаев наблюдается скудная примесь слизи и прожилки крови. Уже в ранние сроки бо­лезни отмечается развитие бактериаль­ных осложнений (пневмония, отит и др.). Данная форма сальмонеллеза протекает тяжело, характеризуется высокой леталь­ностью.

4) Стертая форма чаще регистрирует­ся у детей старше 5 лет. Специфиче­ские симптомы выражены слабо. Стул обычно кашицеобразный, непереварен­ный, без патологических примесей. Ино­гда увеличена печень, пальпируется уплотненная слепая кишка. У отдельных больных может наблюдаться затяжное течение. Диагноз подтверждается данны­ми эпидемиологического анамнеза, высе­вами сальмонелл из испражнений и на­растанием титра специфических антител в сыворотке крови в динамике исследо­вания.

5) Бессимптомная (инаппарантная) фор­ма. Часто встречается у детей стар­шего возраста и характеризуется отсутст-

вием клинических проявлений. Диагноз устанавливается с учетом эпидемиологи­ческого анамнеза и положительных ре­зультатов лабораторных (бактериологи­ческого и серологического) методов ис­следования.

6) Транзиторное бактерионосительство.Характерно отсутствие клинических сим­птомов и гематологических сдвигов. Диа­гноз подтверждается однократным вы­делением возбудителя из кала при отри­цательных результатах серологического исследования и нормальной копроцито-грамме.

В ряде случаев отмечается реконвалесцентное бактериовыделение, которое диа­гностируется после перенесенного саль­монеллеза на основании повторного вы­сева сальмонелл из испражнений. Острое носительство сальмонелл регистрируется при выделении возбудителя в течение 1 мес. после клинического выздоровле­ния, затяжное — до 3 мес, хроническое — свыше 3 мес.

По тяжести:

Легкая форма характеризуется по­вышением температуры тела до 37,5— 38,5° С, слабо выраженными симптома­ми интоксикации (снижение аппетита, тошнота, бледность кожи), энтеритным стулом с частотой 3—7 раз в сутки, незна­чительными болями в животе. В анализе крови — умеренный лейкоцитоз.

При среднетяжелой форме температу­ра тела достигает 38,6—39,5 °С, сохраня­ется 2—4 дня, иногда до 7 дней. Выражены симптомы интоксикации (головная боль, слабость, снижение аппетита, повторная рвота). Частота стула увеличивается до 10—15 раз в сутки, стул энтеритного или энтероколитного характера. У части де­тей развиваются признаки обезвоживания I—II степени. Боли в животе нередко име­ют диффузный характер. В гемограмме — умеренный лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг.

Тяжелая форма характеризуется вы­сокой лихорадкой (свыше 39,5° С) в те­чение 5—7 дней со значительными су­точными колебаниями или гипотермией, многократной рвотой, частым стулом (более 15 раз в сутки), развитием токси­коза с эксикозом II—III степени, нередко инфекционно-токсического шока, ДВС-синдрома, острой почечной недостаточ­ности. В анализе крови — выраженный лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофи-лез, сдвиг до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов, значительно повышенная СОЭ.

Течение (по длительности). Острое 1-го месяца, за­тяжное (до 3 мес.) и хронигеское (свыше 3 мес.) течение.

Лечение:Постельный режим: при тяжелых формах — до 3 нед., среднетяжелых - 2 нед., легких — 1 нед, молочнокислые смеси с уменьшением суточного объема (на 1/3 или 1/2 в зависимости от тяжести болезни) и уве­личением кратности приема пищи. При легких формах ограничивают только ко­личество пищи в первые 2—3 дня (исклю­чают острые, жареные, копченые, жирные блюда). При затяжном и хроническом те­чении, при отсутствии признаков инток­сикации, рекомендуется возрастная пол­ноценная пища, механически и химически щадящая, витаминизированная. При ре­цидивах сальмонеллеза дозированное пи­тание проводят только в периоде интокси­кации.

Этиотропная терапия. Антибакте­риальные препараты назначают в острый период сальмонеллезной инфекции при тяжелых (в том числе тифоподобных и септических) формах, среднетяжелых — детям в возрасте до 2-х лет, легких — только детям с отягощенным преморбидным фоном, часто и длительно болеющим.

Цефтриаксон: новорожденные — 20—50 мг/кг 1 мес.— 1 год —100 мг/кг после 1 года —1—2 г вводят однократно; Левомицетин-сукцинат натрия до 1 года — 25—30 мг/кг старше 1 года — 50 мг/кг вводят в 2—3 приема. Курс 7-10 дней. Антибактериальные:

Фуразолидон до 4 лет—10 мг/кг в сутки (в 4 приема) 4—7 лет — 0,025 х 4 раза в день 8—10 лет — 0,03 х 4 раза в день старше 10 лет — 0,05x4 раза в день.

Детям старшего возраста при легких формах болезни и бактерионосителям в ка­честве этиотропных средств назначают специфические бактериофаги (полива­лентный сальмонеллезный бактериофаг и интестифаг), специфические лактоглобу-лины (энтеральный лактоглобулин) и ком­плексные имунные препараты (КИПы).

Патогенетигеская и симптоматигеская терапия: промывание же­лудка содовым раствором и очищение кишечника с применением энтеросорбентов (энтеродез, смекта, полифепан, энтерокат, активированный уголь).

Больным сальмонеллезом, у кото­рых имеется эксикоз I—II степени, проводится оральная регидратация (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит). При тяжелых формах, сопровождаю­щихся интоксикацией и обезвоживанием II—III степени, показана инфузионная регидратационная и детоксикационная те­рапия.

В качестве противодиарейных пре­паратов при выраженном энтеритном синдроме назначают индометацин, препараты кальция, лоперамид; после восстановле­ния аппетита - моно- и полиферменты. С целью коррекции биоценоза применяют пробиотики.