55. Лечение орл у детей. Вопросы первичной и вторичной профилактики.

Лечение ОРЛ – комплексное.

-соблюдение постельного режима в течение первых 2-3 нед. болезни.

-в пищевом рационе достаточное количество белка (не менее 1 г на кг массы тела).

I - лечение

II – этап долечивания

III – этап диспансерного наблюдения

Этиотропная терапия бензилпенициллином 100 мг\кг\сут, длительность приема 10 – 14 дней.

С последующим переходом на применение дюрантных форм препарата (бензатин бензилпенициллин – ретарпен, экстенциллин)

-при массе тела менее 27 кг – 600 000 ЕД

-от 27 до 40 кг (или до 12 лет)–1 200 000 ЕД

-более 40 кг(или после 12 лет)-2 400 000 ЕД

При непереносимости пенициллина возможно использовать макролиды, цефалоспорины.

Применяют ГК – преднизолон 0,7 – 0,8 мг/кг (не более 1 мг/кг) до терапевтического эффекта (7 -14 дней), а затем снижают по 2,5 мг в 5 – 7 дней.

НПВП – -диклофенак 2 – 3 мг/кг/с -индометацин 2 – 3 мг/кг/с в течение 2 месяцев

При первичном ревматизме, затяжном течении хинолиновые препараты : делагил, плаквинил 0,006 – 0,25 г сут.

При НК сердечные гликозиды и диуретики при активном течение ревматизма на фоне порока аспартат калия и магния – 3-6 таб. в сутки 1 мес. , инозин 0,6-1,2 г. в 3 приема 1 мес., нандролон 1мл в/м еженедельно 10 инъекций на курс.

Создана вакцина, содержащая эпитопы М-протеинов стрептогенных штамов, 26 валентная, но еще не внедрена.

Профилактика

Первичная – своевременная диагностика и адекватная терапия активной А-стрептококковой инфекции верхних дыхательных путей (фарингит, тонзиллит).

При наличии факторов риска 5-дневное парентеральное лечение бензилпе-нициллином, а затем однократно в/м бензатинбензилпенициллин 2 мил 400 тыс.ЕД. Во всех остальных случаях 10 дневный курс лечения оральными пенициллинами (амоксициллин – доза 1-1,5 г для взрослых и детей старше 12 лет 500-750 мг (для детей от 5 до 12 лет) в сутки 10 дней. Феноксиметилпенициллин де-

тям младшего возраста в виде суспензии. Цефадроксил – высокая эффективность лечения. А-стрептококковых тонзиллитов. β – лактамные антибиотики –препараты выбора для лечения тонзиллитов, фарингитов.

Первичная профилактика направлена на предупреждение ОРЛ и включает:

1. Повышение иммунитета (закаливание, чередование нагрузки и отдыха, полноценное питание, др.).

2. Выявление и лечение острой и хронической стрептококковой инфекции.

3. Профилактические мероприятия у предрасположенных к развитию ОРЛ детей.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирование заболевания у детей, перенесших ОРЛ в условиях диспансерного наблюдения и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия.

Она назначается всем лицам, перенесшим ОРЛ в течении последующих 5 лет. Для больных с поражением клапанов – 10 лет после последней ревматической атаки.

В настоящее время перспективным методом вторичной профилактики ОРЛ является использование (кроме бициллина V) нового бензатин бензилпенициллина (ретарпена и экстенциллина) в дозе 2 млн. 400000 ед. в/м 1 раз в 3 недели.

Проводятся испытания вакцины – содержащей эпитомы М-протеинов “ревматогенных” БГСА – штаммов, не вступающих в перекрестную реакцию с тканевыми антигенами человеческого организма. Созданная рекомбинантная вакцина против БГСА стимулирует иммунный ответ без признаков токсичности.

Прочитать если мало будет: Лечение ОРЛ у детей

Основывается на раннем назначении комплексной терапии, направленной на подавление стрептококковой инфекции и активности воспалительного процесса, предупреждения развития или прогрессирования порока сердца.

Принципы лечения ОРЛ:

1. Лечение ОРЛ должно быть наиболее ранним (захватить стадию процесса

мукоидного набухания);

2. этапным:

- стационар;

- кардио - ревматологический санаторий;

- диспансерное наблюдение.

3. Индивидуальным;

4. Комплексным

Реализацию этой программы осуществляют по принципу этапности:

I этап

На 1-м этапе в стационаре больному назначают медикаментозное лечение (антибактериальное, антиревматическое и симптоматическое), коррекцию режима, питания и лечебную физкультуру, которые определяются индивидуально с учетом особенностей заболевания и, прежде всего, тяжести кардита. В связи со стрептококковой природой ОРЛ этиотропную терапию проводят пеницил-

лином.

Режим: постельный на 10-12 дней с постепенным расширением под контролем проб Шалкова, затем полупостельный и палатный.

Диета: стол № 5, если нет нарушений кровообращения. При нарушении кровообращения стол № 7.

Антиревматическая терапия: НПВП, глюкокортикостероиды по показаниям.

Антибактериальную терапию пеницилином проводят из расчета 100мг/кг веса 10-14 дней: при наличии хр. Тонзилита дополнительно используют другой антибиотик - амоксицилин, макролидон (азотромицин, кларитромицин).

I НПВП применяют 1-1,5 месяца до ликвидации признаков активности воспалительного процесса (диклофенак 2-3 мг/кг/сут., индометацин 2-3 мг/кг/сут., ацетилсилициновая кислота 0,2 г на 1 год жизни в сутки (не более 1,5-2,0 г/сут).

II ГКС: преднизалон 0,7-0,8 мг/кг/сут. (не более 1 мг/кг/сут). 10-14 день полная доза, затем снижать по 2,5 мг каждые 3 дня.

III хинолиновые препараты: делагил, плаквенил (при ХРБС).

IV симптоматическое: при острой или хронической сердеченой недостаточности:

сердечные гликозиды (дигоксин и др.)

периферические вазодилятаторы (нитроглицирин и др.)

диуретики (фурасемид, спиронолактон)

ингибиторы ангиотензин превращающего фермента (каптоприл, эналаприн) 1мг/кг/сут.

V другие препараты ( витамины группы В, антигистаминные, седативные, антиаритмические, антидистрофические и др.)

Этиотропная терапия – эрадикация β-гемолитич. стрептококка группы А –бензилпенициллин, метициллин, оксациллин, ампициллин (дозы 1,5-2 мил в сутки в/м в 4 приема, 10 дней.

При непереносимости – макролиды (3 итролид, сумамед– 10 мг/кг массы 1 раз в день 3 дня за час до еды, Клацид – 15 мг/кг массы тела в 2 приема 10 дней. Ровомицин от 2 до 3 мил МЕ в день в 2 приема 10 дней. Линкозамины – линкомицин (син. Нелорен) – 30 мг/кг массы тела в 3 приема. Далацин (Клиндамицин) – 20мг/кг массы в 3 приема 10 дней запивать стаканом воды.

Глюкокортикостероиды – преднизалон (при высокой активности процесса– яркий кардит, полисерозиты) если нет противопоказаний. Доза 0,5 – 1 мг/кг массы в сутки на 10-14 дней с постепенной отменой по 2,5-5 мг за 3-5 дней так, чтобы полный курс 40-45 дней.

НПВП (низкая степень активности, повторная атака) индометацин (метиндол) и диклофенак натрий (син: ортофен, наклофен). Доза 2-3 мг/кг массы тела в 3 приема 1,5-2 месяца, курс можно увеличивать до 3-5 месяцев.

Препараты калия: аспаркам по 1 таб. 2-3 раза в день, инозин 0,6-1,2 г в день в 3 приема 1 месяц.

II этап лечения ОРЛ осуществляется в ревматологическом санатории.

IIIэтап – диспансерное наблюдение больных и проводится вторичная профилактика ОРЛ.

II этап

Основной задачей на втором этапе является достижение полной ремиссии и восстановление функциональной способности сердечно-сосудистой системы детей с ОРЛ. В санатории продолжают начатую в стационаре терапию, лечение НПВП продолжают 1\2 от начальной дозы, проводят бициллинопрофилактику 1 раз в 3 недели. Санируют очаги хронической инфекции, осуществляют соответствующий лечебно-оздоровительный режим с дифференцированной двигательной активностью, лечебной физкультурой, закаливающими процедурами.

III этап

Третий этап комплексной терапии ОРЛ предусматривает профилактикуирецидивов и прогрессирования. С этой целью используют препараты пенициллина пролонгированного действия, преимущественно бициллин-5 или экстенциллин, первое введение которого осуществляют еще в период стационарного лечения, а в последующем – 1 раз в 3–4 недели круглогодично. Детям, пере-

несшим ревмокардит, при наличии клапанного порока сердца бициллинопрофилактику проводят до достижения возраста 21 год и более. При ОРЛ без вовлечения сердца бициллинопрофилактику проводят в течение 5 лет после последней атаки