48.Пневмонии у детей. Этиопатогенез. Классификация. Клиника и лечение несложной формы заболевания.

Пневмония-острое инфекционно-воспалительное заболевание лёгочной паренхимы с вовлечением в процесс всех структурных элементов преимущественно респираторных отделов легких, диагностируемое по синдрому дыхательного расстройств и-или физикальным дынным при наличии очаговых или инфилтративных теней на рентгенограмме.

Классификация:

По месту возникновения: Внебольничные, Госпитальные (не ранее 48 часов после госпитализации и не позднее 48 часов после выписки), внутриутробные или врожденные (в первые 72 часа после рождения), аспирационная (при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания), вентиляционная (развивается у пациентов находящихся на ивл: ранняя и поздняя). У новорожденных выделяют внутриутробное (врожденное) и постнатальное (приобретенные), которые могут быть внебольничные и нозокомиальные.

По рентгенморфологическим признакам: очаговая, сегментарная, крупозная, интерстициальная

По тяжести: неосложненная и осложненная (Легочные: плеврит, абцесс, пневмоторакс, пиопневмоторакс; внелегочные: ИТШ, ССНедост, ДВС), средней тяжести и тяжелая.

По течению: острое (до 6 недель) и затяжное ( более 6 недель).

Этиология: вирусная, бактериальная, грибковая, протозойная, хламидийная и др.

Патогенез: проникновение инфекции в легкие аэрогенным путем после предшествующей ОРВИ. Вирусы, поражающие слизистую дыхательных путей, нарушают защитную функцию эпителия и мукоцилиарный клиренс. Избыточная продукция слизи защищает бактерии от бактерицидного действия бронхиального секрета и бактерии проникают в терминальные бронхиолы, вызывая там воспаление. Появляется отёк, воспалительная инфильтрация, снижение воздушности паренхимы, нарушение диффузии газов и гипоксемия.

Клиника: повышение температуры тела до 38 в течение 3 дней и признаки интоксикации. Респираторная симптоматика: одышка, влажный, реже сухой кашель, цианоз носогубного треугольника, кряхтящее дыхание. Укорочение перкуторного звука над очагом, ослабление дыхания, локальные мелкопузырчатые хрипы, крепитация там же. Но при отсутствии этих признаков исключить пневмонию нельзя.

Для подтверждения необходимо провести рентгенологическое исследование.

Лечение: эмпирическое назначение антибиотиков

Амоксиклав или цефалоспорины 3 поколения (цефтриаксон) при типичной пневмонии.

Макролиды (азитромицин, джозамицин) – при атипичной.

Эффект оценивают через 24 часа.

Симптоматическая терапия.

49. Клиника осложненных пневмоний. Понятие внутрибольничной пневмонии. Особенности антибактериальной терапии.

1. Легочные осложнения – плевриты: - синпневмонический (возникает вместе с пневмонией); - метапневмонический (отсроченный) иммунопатологич проц., исключить туберкулез.

– легочная деструкция: - абсцессы легких (бактер. пн-ии).;

- пневмоторакс (напряж. сухие бу.); - пиопневматоракс (разрыв абсцесса).

Клиника: требует ранимац.: вынуждены положить, не может дышать, беспокойствие.

Гнойно-деструкт. пневмонии: всегда тяжелое течение, выраженные признаки легочно-сердечной недостаточности, чаще одностороннее поражение,  печень и почки (как маркер инф. процесса), анемия инфекц. генеза (N-хромные), гиперлейкоцитоз (> 30•109/л), выраж. Нф-лез, выраженный сдвиг влево, СОЭ, L-пения,плохой прогноз. + Rg подтверждает: лобиты, сухие булиог., абсцессы.

2. Внелегочные осложнения – ИТМ (токсикоз) – тяжел. бакт. пн-и.

ДВS snd (свер. сист. всегда вовлек. в процесс при токсикозах) – кожно-слизистые высыпания – петехии, различная геморр. сыпь – рвота кофейной гущей; - мелена. Необходимо проведение коагулограммы фаза ДВС синдр.;

- ССН – чаще тотальная: - отек легких; -  паренх. орг-в; - акроцианоз (нос, уши, пальцы); - отеки (реже).

- РДС взрослого типа: - разв. как тип ДН; - альв-интеретиц. отек – требуется ИВЛ.

Rg – воздушн. бронхограмма.

Течение: 1. острое. 2. затяжное (не лечили > 4-6 нед.) 3. рецидивир. (один и тот же возбудитель) такой диагноз не ставится. В диагнозе указывается локализация пневмонии и этиология ротоглоточная слизь.

Внутрибольничная (госпитальная) пневмония - острое инфекционно-воспалительное заболевание респираторных отделов легких, развившееся в результате инфицирования в условиях лечебного учреждения. К госпитальной пневмонии относят те случаи острого инфекционного воспаления легких, при которых клинико-рентгенологические изменения появляются через 48 - 72 часа пребывания в стационаре или в течение 48- 72 часов после выписки.

Внутрибольн. пневмония : диагностируется, если в течение первых 2-х суток пребывания в стационаре не имелось клинических и Rg признаков пневмонии. Они нередко вызываются резистентн. штаммами стаф., для подавления которых лучше применять оксациллин, сочетания антибиотиков с ингибиторами В-лактамаз, ципрофлоксацин. Это больные, ослабленные основным заболеванием, явившимися причиной госпитализации, оперативным вмешательство и т.д.

Лечение госпит. пневмонии: (протей, синегнойная палочка, клебсиеллогич.). Цефалоспорины 3 - цефтибутен, цефтриоксон., + аминогликозид; антисинегнойный пенициллин – карбопенициллин, азиоцин, или цефалоопорины 3, 4 – цефитин + гликопентид. (ванкомицин), или карбопинемы? (имининем) или фторхинолоны – только по жизненным показаниям.

Внутриутробная пневмония: - ампициллин или защищ. пениц. + аминомикозид; или цефатоксин + аминогликозид.

Госпит. пневмония у новорожденных: цефалоспорин –3 + аминогликозид или а/синегнойн. пенициллин; или цефалоспорины 3,4, + гликопептид, карбопенимы, фторхинолоны.