65. Нефропатия с минимальными проявлениями. Патогенез развития нефротического синдрома. Клиника. Основные принципы терапии.

Нефротический синдром

под нефротическим синдромом подразумевается состояние, характеризующееся генерализованными отеками, массивной протеинурией (больше 3 г 24 часа, больше 50мг/кг 24 часа, больше 40 мг на 1,73 м2/г, протеин-креатининовый индекс больше 0,2 г/ммоль)

- гипоальбуминемией (менее 25 г/л),

- гиперлипидемией (холестерин выше 6,5 ммоль/л)

Дети с нефротическим синдромом в возрасте от 1 года до 9-10 лет чаще всего страдают нефропатией с минимальными изменениями.

По морфологии определяется отсутствие значительных изменений в клубочках при световой микроскопии, при электронной – диффузное слияние подоцитов, отсутствие депозитов. Подоциты «обезноживаются», т.е. теряют свои педикулы.

Иммунофлюоресценция – негативна

Этиология не известна.

Возможно наследственная предрасположенность, которую связывают с антигенами HLA В12, В8, В13, DR5, DR7 – маркеры наследственной атопии.

В анамнезе часто отягощен аллергоанамнез различными аллергическими заболеваниями, пищевая аллергия, ↑ Jg Е крови.

«астма нефрона»

Возможно возникновение после:

-профилактических прививок

-перенесенных вирусных инфекций

-стрептококковой инфекции

-введения γ иммуноглобулина

-применения чужеродных сывороток

-применения длительно лекарственных средств (длительное лечение противосудорожными препаратами)

-большая роль латентной вирусной инфекции (10-25% «+» HbS Ag, хронический гепатит, у части цитомегалия и др. хронические инфекции)

Патогенез.

В основе развития нефротического синдрома лежат иммунные нарушения, аналогичные происходящим при гломерулонефрите. Кроме того, имеют значение патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания, приведшего к развитию нефротического синдрома.

Патофизиология многих признаков нефротического синдрома изучена хорошо. Общим для большинства форм нефротического синдрома является повышение клубочковой проницаемости для белков, обусловленное основным патологическим процессом и приводящее к альбуминурии. Кроме того, при некоторых заболеваниях происходит повышенная потеря с мочой более крупных белков. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего является олигурия и низкая концентрация натрия в моче. Поэтому натрий и вода поступают в ткани, содействуя этим увеличению отеков. Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипоальбуминемии.

Клиника: отеки продолжаются в течение нескольких недель, кожа бледная, перламутровая, повышена гидроф-ть мягких тканей, гипертрофия мышц, диспепсия, ухудшение сна, снижение аппетита, увеличение массы тела, снижение объема мочи, ­ ее концентрация, АД может быть повыш­, N, .

ОАМ: протеинурия (селект.), гиа. цилиндры.

ОАК:  Б< 25 г/л, ­ Нв, Нt, ­ L2 глоб, гипер-нидемия, антит. нет, может быть ­Нв, Нt, ­L, ­СОЭ,  клиренса мочевины, скор. клубочек фильтрац. – N, Na+  (в сав-ке).

Показания к биопсии при нефроп. синдр. – макрогематурия, ­­­ АД, возраст < 1 года или > 11 лет; - С3, э/ренальн. синдром, который м о.др.заб., отсутствие эффекта от гормональной терапии.

Лечение

• Стол №7

• Ограничение жидкости

• Физ.активность не ограничивается

• Диуретики (фуросемид из расчета от 1-3 мг/кг)

• При гипоальбуминемии менее 15 г/л 10% альбумин 10-15 мл/кг массы

• При наличии хронических очагов инфекции – а/б пенициллинового ряда

• При назначении ГКС витамин Д2 курс2 – 3 нед

• Витамин А не более 10 000 МЕ в сутки – 3 нед. курс

• Витамин С, В1, В2, В6, Е в обычных дозах

• ГКС – преднизолон (медопред, метилпреднизолон, метипред) первые препараты выбора для лечения гломерулонефрита.

• Преднизолон внутрь 2 мг/кг 24 часа или 60 мг/м ² сутки (не более 80 мг 24 часа в течение 6-8 недель). Затем перевод на альтернирующий курс, т.е. 1,5 мг/кг 48 часов 6 недель с последующим снижением дозы 5 мг в неделю до полной отмены в течение в4-6 недель.

• При НС ГКС 4 – 6 – 8 нед. курс преднизолоном 2 мг/кг/сут в 3 приема

• При отсутствии ремиссии больной стероидорезистентен

• На снижении дозы преднизолона 1,5 мг/кг, которая дается однократно утром и делается нефробиопсия

• При отсутствии возможности нефробиопсии возможно:

• -продолжить лечение преднизолоном в расчете на позднюю чувствительность

• -Puls терапия метилпреднизолоном (насыщение рецепторного аппарата иммунокомпетентных клеток и проникновение его внутрь клетки)

• -доза метилпреднизолона на инфузию 30 мг/кг (не более 1000 мг), разводят в 100-150 мл изотонического раствора хлорида натрия. Переливают через день в течение 1 – 2 недель.