42. Атопический дерматит. Этиопатогенез. Клиника. Классификация. Вопросы терапии, профилактики.

Атопический дерматит – хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативным и (или) лихеноидными высыпаниями, повышением уровня сывороточного Ig Е и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям.

Этиология:

Эндогенные факторы:

1. -наследственность

2. -атопия

3. -гиперреактивность кожи

Экзогенные факторы: •причинные факторы (триггеры)

-аллергенные:

1. пищевые

2. бытовые

3. пыльцевые

4. эпидермальные

5. грибковые

6. бактериальные

7. вакцинальные

-неаллергенные:

1. •психоэмоциональные нагрузки

2. •табачный дым

3. •изменение метеоситуации

4. •пищевые добавки

5. •ксенобиотики

6. •поллютанты

- факторы, усугубляющие действие триггеров

-климатогеографические

-нарушения характера питания

-нарушение правил режима и ухода за кожей

-бытовые условия

-вакцинация

-психологический стресс

-острые вирусные инфекции

Пищевые продукты, этиологически значимые для детей первого года жизни, страдающих атопическим дерматитом:

Пищевой продукт	Аллерген (антиген)
Коровье молоко	казеин, бычий сывороточный альбумин, β-лактоглобулин, α-лактальбумин
Яйцо	Овальбумин, овомукоид
Злаки	Глютен, гордеин
Соя	S-белок
Рыба	М-паральбумин
Овощи и фрукты красной или оранжевой окраски	Гаптены

Патогенез:

Последовательность реакций формирования аллергического воспаления при атопическом дерматите:

• проникновение антигена в организм в результате нарушения целостности биологических мембран

• презентация антигена макрофагами и экспрессия антигена клетками Лангерганса, кератиноцитами, эндотелием и лейкоцитами

• активация синтеза и секреция ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13

• повышение продукции общего IgЕ и специфических IgЕ-антител

• фиксация IgЕ на мембранах тучных клеток и базофилов, активация тучных клеток с выделением биогенных аминов, с развитием ранней фазы аллергического ответа. Синтез соединений арахидонового цикла - тромбоксанов, лейкотриенов и т.д. для участия в поздней фазе аллергического ответа

• повышение экспрессии молекул клеточной адгезии (САМ-1, VСАМ, селектин, интегрин) на поверхность лейкоцитов и эндотелия

• инфильтрация кожи

• реакция аллергического воспаления

Рабочая классификация атопического дерматита у детей

Стадии развития и фазы болезни

1. Начальная стадия

2. Стадия выраженных изменений (период обострения)

- Острая фаза

- Хроническая фаза

3. Стадия ремиссии

- Неполная (подострый период)

- Полная

- Клиническое выздоровление

Клинич-ие формы

1. Младенческая(от 2-3 мес до 3 лет)

2. Детская (от 3 до 12 лет)

3. Подростковая(от12 до 18 лет)

Распространенность (По распространенности АД оценка производится по правилу «9», где за 1 принята площадь ладони. Одна ладонь равна 1% всей поверхности кожи.)

1. Ограниченный - (очаги локализуются в локтевых, подколенных сгибах, или в области тыла кистей, или лучезапястных суставов, или передней поверхности шеи). Зуд умеренный.

2. Распространенный - ( больше 5% площади кожи). Зуд интенсивный.

3. Диффузный - ( вся поверхность кожи за исключением ладоней, носогубного треугольника)

Тяжесть течения

1. Легкое - Легкая гиперемия, незначительная экссудация, небольшое шелушение, единичные папулы, зуд слабый, не нарушающий сон ребенка, увеличение лимфоузлов незначительное ( до размеров горошины)

2. Среднетяжелое - множественные очаги поражения кожи с выраженной экссудацией или лихенификацией, множественные расчесы и геморрагические корки. Зуд умеренный или сильный, нарушающий сон ребенка. Лимфоузлы ощутимо увеличены (до размера фасоли).

3. Тяжелое - множественные, сливающиеся очаги поражения кожи, выраженная эксудацияи ли лихенификация, глубокие трещины, эрозии, множественные геморрагические корки. Зуд сильный, мучительный, часто пароксизмальный, серьёзно нарушающий сон ребенка. Часто наблюдается инверсия сна (преимущественно дневной сон, т.к. ночной сон не возможен из-за зуда). Практически все группы лимфоузлов увеличены до размеров лесного ореха (в очень тяжелых случаях – до размера грецкого ореха).

Клинико-этиологич варианты

С преобладанием

1. Пищевой

2. Клещевой

3. Грибковой

4. Пыльцевой и пр. аллергии

Клиника:

Интенсивность клинических проявлений оценивается по 6 признакам:

1. Эритема

2. Отек – папула

3. Экссудация – корки

4. Экскориации ( самопроизв нанесение травм коже)

5. Лихинификация

6. Сухость кожи

Сумма баллов от 0 до 18

Критерии диагностики атопического дерматита:

• Обязательные

1. зуд кожных покровов

2. типичная морфология и локализация кожных высыпаний (у детей экзематозные кожные высыпания, локализующиеся на лице и разгибательных поверхностях конечностей; у взрослых – лихенизация и экскориации на сгибательных поверхностях конечностей);

3. хроническое рецидивирующее течение

4. атопия в анамнезе или наследственная предрасположенность к атопии

• Дополнительные

1. ксероз (сухость) кожных покровов

2. ладонный ихтиоз

3. реакция немедленного типа при кожном тестировании с аллергенами

4. локализация кожного процесса на кистях и стопах

5. хейлит

6. экзема сосков

7. восприимчивость к инфекционным поражениям кожи, связанная с нарушениями клеточного иммунитета

8. начало заболевания в раннем детском возрасте

9. эритродермия

10. рецидивирующий коньюктивит

11. складки Денье-Моргана (суборбитальные складки)

12. кератоконус (коническое выпячивание роговицы)

13. передние субкапсулярные катаракты

14. трещины за ушами

15. высокий уровень IgE в сыворотке крови

Типичная клиническая картина атопического дерматита:

1. зуд кожи

2. стойкая гиперемия или приходящая эритема

3. папулезно-везикулезная сыпь

4. экссудация

5. сухость

6. шелушение

7. экскориация

8. лихенификация

Сопутствующие заболевания

1. Патология жкт (гастрит, гастродуодненит, колит, энтероколит, язвенная болезнь, дисбактериоз, реактивный панкреатит, гепатит, ДЖВП)

2. ВСД, диэнцефальные расстройства, неврозы, внутричерепная гипертензия

3. Патология Лор – органов (аллергический ринит, риносинусит)

4. Патология органов дыхания (рецидивирующий ларингит, бронхиальная астма)

5. Патология мочевыводящей системы (пиелонефрит, интерстициальный нефрит, дисметаболическая нефропатия)

6. Протозойно паразитарные инвазии

Диагностика:

1. Сбор аллерго анамнеза

2. Физикальное обследование

3. Специфическая аллергодиагностика

4. ОАК

• Скарификация вне обострения или prick – тест (микроукол глубиной в предела эпидермиса)

• Лабораторные методы: PRIST, RAST, IFA, MAST,GAST, позаоляющие определить в сыворотке крови общего и аллерген специфические Ig E – ат

Общие направления в терапии больных атопическим дерматитом

Комплексная терапия складывается из:

-диетотерапии

-мероприятий по контролю окружающей среды

-системной фармакотерапии

-наружной терапии

-реабилитации

Смеси – заменители грудного молока на основе высокогидролизованного белка

Название смеси	Субстрат гидролиза
Алфаре	Сыворотка
Нутрилон пепти аллергия	Сыворотка
Нутрамиген	Казеин
Нутрилон Пепти (гастро)	Сыворотка
Прегестимил	Казеин
Фрисопеп	Сыворотка

При тяжелых формах пищевой аллергии специальная элементная смесь Nutrilon аминокислоты с рождения

Смеси – заменители грудного молока на основе частичного гидролизованного белка

Название смеси	Субстрат гидролиза
Нутрилон гипоаллергенный	сыворотка
Хумана ГА	сыворотка
Нан ГА	сыворотка
Хипп ГА	сыворотка

Лечение:

1. Диазолин (Мебгидролин) - Таблетки 0,05 и 0,1 г

До 2 лет — 50-150 мг, от 2 до 5 лет — 50-100 мг от 5 до 10 лет по 100-200 мг в сутки

2. Супрастин (Хлоропирамин) Таблетки 0,025 г До 1 года по 6,25 мг (1/4 табл.),

от 1 до 6 лет по 8,3 мг (1/3 табл.),

от 6 до 14 лет — по 12,5 мг 2-3 раза в сутки

3. Тавегил (Клемастин) Таблетки 0,001 г От 6 до 12 лет — по 0,5-1,0 мг, старше 12 лет — 1 мг на прием; кратность — 2 раза в сутки

4. Фенистил (Диметинден малеат) Капли для приема внутрь (1мл=20 кап.=1 мг); капсулы 0,004 г От 1 мес. до 1 года по 3-10 капель на прием, от 1 года до 3 лет — по 10-15 капель, старше 3 лет — по 15-20 капель. Кратность приема 3 раза в сутки. Детям старше 12 лет— 1 капсула 1 раз в сутки.

Антигистаминные препараты (второго поколения)

Зиртек	цетиризин	Табл.0,01 г; капли 10 мл – 1 мл=20 кап=10 мг	От 6 мес. – 5 кап. – 1 раз, детям старше 2 л.-0,25 мг/кг массы тела 1-2 р.в сутки
кларитин	Лоратадин	Табл.0,01 г; Сироп 5 мл=0,005г	Детям старше 2 л.и с массой тела до 30 кг – по 5 мг, 30 кг – по 10 мг 1 раз в сутки.

(третьего поколения)

Телфаст – фексофенадин – табл.0,120 – 0,180 г – детям старше 12 лет – 0,120 или 0,180 г 1 раз в сутки.

Эриус - дизлоратодин таб. 0.005, сироп 1 мл – 0,005г с 2 лет

Задитен (кетатефен) с 1 мес. Сироп 0,0002 г. , таб. 0,01г.

Ферменты

- Креон 1/3 1/4 капсулы на 120 мл. смеси, панзитрат форте, панцитрат, ликреаза.

При дисбактериозе:

1. 1 этап – селективное подавление роста условно патогенной флоры (бактериофаги, энтерол с 1 года по 1 капсуле 2 раза в день 5 дней, детям старше 3 лет 2 капсулы 2 раза в день 7 -10 дней)

2. 2 этап – восстановление флоры (бактерийные препараты из леофильно высушенных штаммов бифидо и лакто бактерий (Бифиформ Бэби по 0,5 мл 1 раз в день, Бифиформ КИДС от 3 до 12 лет по 2 таб. 2 раза в день ( не содержит лактозы), Линекс с 2 лет по 1-3 капсулы 3 раза в день, Аципол с первых дней жизни 0,5 капсулы 3 раза в день, старше 6 мес по 1 капсуле – 3 раза в день .

3. 3 этап – стимуляция роста нормальной флоры (Хилак форте 15 -30 капель 3 раза в день, Дюфалак (лактулоза) от 0-3 лет 2,5 мл 1 раз в день, с 3-6 лет 5мл 1 раз в день, с 7-14 лет 7,5 мл 1 раз в день)

Рекомендованная частота применения современных ГКС

Препарат	Частота использования
Адвантан	1 раз в сутки
Афлодерм	1 -3 раза в сутки
Локоид	1 -3 раза в сутки
Элоком	1 раз в сутки
Нестероидный препарат для местного применения
Пимекролимус (элидел)	1 -2 раза в сутки

• Элоком – мазь 0,1% тубы по 15 г

- крем 0,1% тубы по 15 мг

-лосьон 0,1% флакон 20 мл

• СКИН – КАП нестероидный препарат разрешен к применению с 1 года содержит активированный цинк пиритион (противовоспалительное, противомикробная активность) – аэрозоль, крем 2 раза в сутки до 3 -4 недель.

При легких формах АД - Элидел

При среднетяжелых и тяжелых Элидел в сочетание с ГКС 1 раз в сутки

Элидел не показан при осложненным инфекцией АД

Комбинированные препараты при осложненных форма АД (котикостероид в сочетании с антибактериальным препаратом:

Дипрогент, Целестодерм Б с гаромецином, Дермозолон)

Пртивогибковыый компонет в сочетании с ГКС и антибактериальным препаратом (Тридерм, Пимафукорт)

Средства для ухода за кожей при АД с нейтральным рН

Программы Биодерма, А- дерма, Авен, Мустелла, Дардиа

Иммуномодуляторы

1. Полиоксидоний 0,07 – 0,15 мг кг вм 1 раз в два дня №5-10

2. Ликопид до 12 лет 1 мг в сутки под язык

3. Иммунал от 1года до 6 лет 4-10 капель, старше 6 лет 10 -15 капель 3 раза в день в течение 4 недель