77. Дифтерия: этиология, эпидемиология, патогенез. Клиника локализованной и распространенной форм дифтерии ротоглотки. Дифференциальный диагноз. Лечение.

Дифтерия— острое инфек­ционное заболевание, вызываемое токсигенными штаммами дифтерийной палочки, передающееся преимущественно воздуш­но-капельным путем и характеризующееся развитием фибринозного воспаления в мес­те входных ворот, синдромом интоксикации и осложнениями со стороны сердечно-сосу­дистой, нервной и мочевыделительной сис­тем.

Этиология: коринебакт. биовары: Gravis Mitis, различают токсигенные и нетокс. Intemedius штаммы. Факторы патогенности – экзотоксин, способность к адгезии, устойчивость во внешней среде

Эпид-я: – больной или носитель. Заразительность до 2 недель. Мех. передачи – аспирационный. Путь: воздушно-капельный. Ф-р перед: воздух, предметы общего пользования. У детей 3-4 мес восприимчивостьть низкая, т.к. АТ матери. Б/носительство: 1)транзиторное (1-7 дн); 2. Кратковременное (7-15 дн.); 3)средней продолжительности (15-3 дн.) 4) затяжное (> 1 месяца), чаще у лиц, перенесших дифт. носа, иммунитет нестойкий. Антитоксический иммунитет – после вакцины, но может быть заражен другим бловаром.

Патогенез: входные ворота (слизистая зева, носа, глаз, половых органов, кожа). В месте ворот размножаетсяэкзотоксинвнутрь клетки нейротокское действие на организм. Замедляется синтез Б коагуляция некроз,  проницаемость сосудистой стенки, стаз, замедление тока крови. Пропотевание экссудата с фибриногеномфибринфибриновая пленка. Крупозное воспаление при локализации в дыхательных путях где пленка располагается поверхностно. При дифтерит. воспалении – пленки снимаютсяся с трудом. Может быть стеноз – рефлекторный спазм мышечной гортани. Отек слизистой оболочки, вязкий секрет – редко является причиной асфиксии. осложенения зависят от локализации и токсичности

Диф. Ds: 1) инф. мононуклеоз (интоксикация слабая, лицо бледное, одутловатое, дыхание затруднено, тонзиллит на 3-5 сутки; всегда двух сторонний. В зеве яркая гиперемия, боль в горле, выраженная отечность миндалин, наложения рыхлые. не выходят за пределы миндалин; гемограмма – ЛФ. Лц-з, атиич. мононук-ры.

2) Str. ангина. Резко выражен. интокс., острое начало, выраженная слабость, повышение температуры, мышечные боли. Гиперемия лица, блеск глаз, бледность носогубного треугольника. Изменения на миндалинах к 1 сут. Двухсторон., боль при глотании, умеренный отек миндалин, гнойные налеты на миндалинах. которые не выступают за ее пределы. Болен. п/у легко снима-т налеты. Л-з, сдвиг влево.

3) Ангина Симановского. Интоксикация отсутствует, внешний вид обычный, тонзиллит в первые сутки. односторонний. гиперемии миндалин нет. Боль в горле, отсутствие или умеренный отек малый, налеты рыхлые, гнойные, на поверхности язвы. Умерен. болезн. л/у. Л-з.

Наверно не надо:

Классификация

По типу:

1.Типичные. 2.Атипичные: катаральная, бактерионосительство.

По локализации:

1.Дифтерия частой локализации: зева (ротоглотки); гортани; носа.

2.Дифтерия редкой локализации: глаза; наружных половых органов; кожи; уха; внутренних органов.

По распространенности:

1.Локализованная.

2.Распространенная.

По сочетанности:

1.Изолированная.

2.Комбинированная.

По последовательности поражения:

1.Первичная.

2.Вторичная.

По токсичниости:

1.Нетоксическая.

2.Токсическая.

По тяжести:

1.Легкая форма.

2.Среднетяжелая форма.

3.Тяжелая форма.

По течению (по характеру):

1.Гладкое.

2.Негладкое: с осложнениями; с наслоением вторичной инфекции; с обострением хронических заболе­ваний.

Дифтерия зева (ротоглот­ки) 99% всех форм.

Классификация дифтерии зева.

По типу: 1. Типичные; 2. Атипичные: катаральная; бактерионосительство.

По распространенности:

1.Локализованная:

—островчатая;

—тонзиллярная (пленчатая).

2.Распространенная.

По токсичности:

1.Нетоксические.

2.Токсические:

—субтоксическая;

—токсическая I степени;

—токсическая II степени;

—токсическая III степени.

3.Геморрагическая.

4.Гипертоксическая (молниеносная).

Клиника типичной формы дифтерии зева.

1. Островчатая форма сопровождается незначи­тельной интоксикацией (вялость, слабость, нерезкая головная боль), t нормальная или повышена до 37,5° С. Гипере­мия зева, незначительное увеличение небных миндалин. Налет в виде то­чек, островков, полосок, не сливающихся между собой. В первые сутки налеты неж­ные, в виде «сеточки» или «паутинки», не плотные, легко снимаются. К концу пер­вых суток налеты уплотняются, возвыша­ются над слизистой оболочкой, с трудом снимаются шпателем, кровоточат. Тонзиллярные лимфатические узлы уве­личиваются умеренно.

2. Тонзиллярная (пленчатая) форма: более выражена инток­сикация и t. Боль в горле, усиливающаяся при глотании. Гиперемия зева застойного характера. В 1—2-е сут­ки после нежных, рыхлых налетов возникают типичные плотные, гладкие, возвышающиеся налеты на миндалинах. Тон­зиллярные лимфатические узлы увеличи­ваются до 1,5—2 см, при пальпации мало­болезненные.

3. Распространенная форма: чаще у непривитых детей. Температура повышается до 38,1— 3 9 ° С, в течение 2—3 дней отмечается го­ловная боль, слабость, бледность кожи. Налеты к концу первых суток вы­ходят за пределы небных миндалин и распространяются на небные дужки и др. Регионарный лимфаденит: лимфоузлы до 2—2,5 см, болезненные при пальпации.

4. Токсическая форма может развиваться из распространенной (без специфического лечения). Выражена интоксикация (вяло­сть, общая сла­бость, головная боль, рво­та, боли в животе). Боль при глотании. Яркая (темно-красного цвета) гиперемия слизи­стых оболочек и отек небных миндалин, дужек, мягкого неба, язычка. Отек диффузный, просвет зева резко сужается, язы­чок оттесняется кзади, иногда кпереди — «указующий перст».

Налёты становятся складчатыми, по­вторяя рельеф небных миндалин, распро­страняются на небные дужки, мягкое не­бо, язычок.

Дыхание затруд­нено, шумное. Голос становится невнятный, с носо­вым оттенком. Увеличение и уплотнение регионарных лимфатических узлов. Важнейшим признаком токсической дифтерии зева является отек под­кожной клетчатки шеи, появляющийся в конце первых или на вторые сут­ки болезни.

В зависимости от рас­пространенности отека выделяют:

субтоксическую форму — отек в зеве и области регионарных лимфатиче­ских узлов;

токсическую I степени — отек до середины шеи;

токсическую II степени — отек, спускающийся до ключиц;

токсическую III степени — отек, спускающийся ниже ключиц.

Геморрагическая форма клинически проявляется такими же симптомами, что и токсическая дифтерия зева II—III степе­ни, при­соединяются геморрагические явления, обусловленные ДВС-синдромом.

Гипертоксигеская (молниеносная) фор­ма дифтерии характеризуется внезапным началом, выраженной интоксикацией уже с первых часов болезни. Температура те­ла повышается до 40-41° С, появляется многократная рвота, судороги, сознание спутано, прогрессивно нарастает сердеч­но-сосудистая недостаточность. В зеве вы­раженный отек.

Лечение.

1. Всех больных, детей с подозрением на дифтерию, больных ан­гинами и ларингитами, не привитые про­тив данной инфекции госпитализировать. Транспортировка — только лежа, исклю­чая резкие движения.

2. Постельный режим при локализован­ной форме дифтерии зева — 5—7 дней, при токсической дифтерии зева — не ме­нее 30—45 дней.

3. Питание в остром периоде дифтерии проводится жидкой или полу­жидкой пищей; после исчезновения нале­тов назначается пища, соответствующая возрасту ребенка.

4. Специфическая терапия: антитокси­ческая противодифтерийная сыворотка (АПДС), которая нейтрализует циркули­рующий дифтерийный экзотоксин вводится сразу же после постановки диагноза. В целях выявления повышенной чув­ствительности больного к лошадиной сы­воротке необходимо проводить пробу на чужеродный белок. Вначале вводят разве­денную 1:100 лошадиную сыворотку строго внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья в объеме 0,1 мл. Учет реакции проводят через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека и/или гиперемии менее 1 см. При отрицательной внутрикожной пробе неразведенную противодифтерий­ную сыворотку вводят в объеме 0,1 мл под­кожно в область средней трети плеча. При отсутствии реакции через 45 ± 15 мин вво­дят назначенную дозу АПДС, подогретую до температуры +36 +1° С, наблюдают в течение часа. Об эффективности действия АПДС свидетельствует уменьшение интоксика­ции, разрыхление и «таяние» фибриноз­ных налетов. В большинстве случаев АПДС вводят внутримышечно, а при токсических формах дифтерии — в сочетании с внутривенным введением): Локализованный круп: 15—20 тыс МЕ (первая доза) и 30-40 тыс МЕ (курс лечения). Распространенный круп 30-40 тыс МЕ (первая доза) и до 120 тыс МЕ (курс лечения).

5. Неспецифическая профилактика дифтерии включает орга­низацию и осуществление территориального эпиднадзора за дифтерийной инфек­цией; локализацию и ликвидацию очага инфекции. Мероприятия, проводимые в очаге: раннюю изоляцию (госпитализацию) больных дифтерией, детей с подозрением на дифтерию и бактерионосителей токсигенных коринебактерий, заключительную дезин­фекцию (после изоляции больного). Мероприятия в отношении контакт­ных: карантин на 7 дней с ежедневным ме­дицинским наблюдением, бактериологи­ческое обследование (однократный посев слизи из зева и носа на коринебактерий), осмотр ЛОР врача (однократно). Контактные подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакци­нального статуса: вакцинированным, полу­чившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводят 1 дозу АДС-М (АД-М); не привитым, а также лицам с неизвестным прививочным анамнезом, анатоксин вво­дят 2-кратно с интервалом 30 дней. Дети, правильно вакцинированные против диф­терии, получившие последнюю дозу ана­токсина менее 5 лет назад, ревакцинации по контакту не подлежат. Всем лицам, имевшим тесный контакт с больным дифтерией, проводят химиопрофилактику. Согласно рекомендациям ВОЗ, назначают эритромицин (в возраст­ной дозе) или бензил-пенициллин внутри­мышечно однократно в дозе 600 000 ЕД (детям до 6 лет) и 1 200 000 ЕД (контакт­ным старшего возраста). Специфическая профилактика. Охват вакцинацией в декретированные сроки 95% детского населения предупреждает эпидемическое распространение дифте­рии. Для иммунизации против диф­терии применяют несколько отечест­венных препаратов: АКДС вакцину (адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную), АДС анатоксин (адсор­бированный дифтерийно-столбнячный анатоксин), АДС-М анатоксин (адсорби­рованный дифтерийно-столбнячный ана­токсин с уменьшенным содержанием антигенов), АД-М анатоксин (адсорбиро­ванный дифтерийный анатоксин с умень­шенным содержанием антигена). Вакцинацию АКДС вакциной прово­дят детям с 3-месячного возраста. Курс вакцинации состоит из трех внутримы­шечных инъекций (в дозе 0,5 мл каждая с интервалом 30 дней между прививками).

6. Этиотропная терапия. Антибиоти­ки назначают всем больным дифтерией: макролиды (эритромицин, рулид, мидекамицин, азитромицин); цефалоспоринам (цефалексин, цефазолин, цефаклор, цефоксин, цефуроксим) 5-7 дней.