90. Вирусный гепатит "с": этиология, эпидемиология, клиника, лечение и профилактика.

Гепатит С – острое вирусное заболевание с парентеральным путем передачи и преимущ развитием хронических форм гепатита с исходом в цирроз и первичную карциному печени.

Этиология: Сем Флавивирида. Геном образует РНК.

Эпидемиология: Источник – инфицированный человек. Путь – парентеральн.. Выделение вируса больным начинается за несколько недель до появления клиники и в течение 10 недель после начала проявлений. Периодичности и сезонности нет.

Патогенез. Может оказывать на гепатоциты прямое цитопатическое действие, иммунный цитолиз. Существует связь между степенью виремии и тяжестью заболевания. Большая изменчивость вируса – постоянно изменяются поверхностныебелки вируса – не позволяют осуществить опостредованный киллинг инфицир гепатоцитов.

Клиническая картина. Инкуб период при остром ВГС продолж 5-12 недель. Начало постепенное с астено – диспепсического синдрома. Дети жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль, тошноту , сниженный аппетит. Повторная рвота, ноющие или приступообразные боли в животе. Может быть повышение температуры до субфебильных цифр. Печень увеличена и болезненна. Желтушный период от 1 до 3 недель. С появлением желтухи симптомы интокцикации сохраняются либо увеличиваются. Увелич селезенка, темнеет моча, обесцвечивается стул. В сыворотке крови повышается уровень билирубина и активность печеночных ферментов в 5- 15 раз. В постжелтушном периоде нормализ самочувствие, уменьш размеры печени и селезенки, снижается АЛТ и АСТ.

Классификация. Типичный( желтух) и атипичный( безжелт и бессимп). Легкая, среднетяжелая, тяжелая и фульминантная формы. По продолжит: острый ( до 3 мес), затяжной ( 3- 6 мес), хронич( больше 6 мес).

Диагностика: Клиника. Анамнез( парентеральные манипуляции за 1 – 6 мес до заболевания), в сывор нет маркеров гепатита В. В сывор – специф маркеры геп С – анти – HCV ( ИФА) и РНК вируса (ПЦР). Перенесенная инф – нет РНК, может быть анти НСV.

Лечение: Противовирусная терапия может быть отложена на 8- 12 недель от дебюта заболевания ( возможно спонтанное выздоровление). Охранительный режим, щадящая диета, питье до 2- 3 л в сут, охрана печени от доп нагрузок. Интерфероны – короткого действия ( Реаферон, Интрон), пегилированные интерфероны ( Пег Интрон, Пегасил). Препараты прямого противовирусного действия – Асунапревир, Арланса.

Специф профилактики нет. Только неспецифическая.

91. Дизентерия: эпидемиология, классификация, клиника, лечение, профилактика.

Возбудитель – дизентерийная бактерия шигелла. Палочки Григорьева-Шига – выделяют экзотоксин, остальные – только эндо.

Эпидемиология. Шигеллез — типич­ная антропонозная инфекция. Источником инфекции являются больные острым или хроническим шигеллезом, а также бактериовыделители. Механизм передачи — фекально-оральный. Ведущие пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой. Основными факторами передачи являются пищевые продукты, инфицированная вода, руки, белье, игрушки, посуда, мухи. Наиболь­шее значение имеют продукты, не подвер­гнутые термической обработке: молоко, мясо, салаты, компоты, ягоды. В связи с легкостью загрязнения воды и продолжительным сохранением в ней шигелл водный путь передачи инфекции является довольно частым. Способствуют развитию водных вспышек неблагопри­ятные погодные условия (дожди, павод­ки), аварии водопровода и канализации. Вспышки имеют взрывной и локаль­ный характер, связаны с водоисточником. Заболевание характеризуется продолжи­тельным течением. Контактно-бытовой путь инфициро­вания наиболее характерен для детей ран­него возраста. Факторами передачи явля­ются загрязненные игрушки, посуда, по­стельное белье, дверные ручки, другие предметы домашнего обихода. При кон­тактно-бытовом пути передачи обычно возникают спорадические случаи, значи­тельно реже — вспышки. Ведущий путь передачи при шигелле-зе Григорьева—Шига — контактно-быто­вой, шигеллезе Флекснера — водный, ши-геллезе Зонне — пищевой. Иммунитет, вырабатываемый во время заболевания шигеллезом, нестоек и моноспецифичен — антитела вырабаты­ваются только к тому виду и серотипу, который вызвал заболевание, что обу­словливает повторные заражения.

Классификация дизентерии

По длительности заболевания дизентерия (шигеллез) бывает:

• острой (до 2 месяцев);

• хронической (более 2 месяцев).

Формы течения дизентерии:

• гастроэнтероколитическая;

• энтероколитическая;

• колитическая.

Клиническаякартина. Типичная форма бактериальной дизентерии.

Инкубационный период колеблется от нескольких часов до 7 дней. Начальный период. Начало острое с максимальным нарастанием всех симпто­мов в течение 1—2 суток. Однако у отдель­ных больных отмечают кратковременные продромальные явления в виде слабости, недомогания, снижения аппетита, разби­тости.

Период разгара. В клинической картине шигеллеза ведущими являются синд­ром интоксикации и колитический синдром (дистального колита). У заболев­ших наблюдается повышение температу­ры тела в течение 2—3 дней, однократная или повторная рвота, головная боль. Боли в животе преимущественно локализуются в левой подвздошной области, сначала но носят постоянный характер, затем становят­ся схваткообразными, усиливаются перед дефекацией. Стул учащается, становится жидким, с примесями слизи, зелени, про­жилок крови, имеет каловый характер. В дальнейшем, на 2—3 день болезни коли­чество каловых масс резко уменьшается, увеличивается содержание крови, нередко испражнения теряют каловый характер, становятся слизисто-кровянистыми в ви­де «ректального плевка». Спастическое сокращение мышц нижнего отдела тол­стой кишки приводит к появлению лож­ных позывов на дефекацию (тенезмы) или их эквивалентов у детей раннего возраста (плач и покраснение лица при дефека­ции). Дефекация, как правило, не при­носит облегчения. Тенезмы и натужива-ния во время дефекации могут привести к выпадению слизистой оболочки прямой кишки. При осмотре больных: кожа блед­ная, сухая, язык утолщен, живот втя­нут, отмечается болезненность, урчание и «плеск» по ходу толстой кишки, часто вы­является уплотненная, малоподвижная, резко болезненная сигмовидная кишка, податливость ануса с явлениями сфинктерита.

Интоксикация проявляется слабо­стью, вялостью, сонливостью, нарушения­ми гемодинамики, признаками транзиторной инфекционно-токсической кардиопатии и нефропатии. Длительность острого периода 5-14 дней.

По тяжести: Легкая форма шигеллеза характеризу­ется кратковременным (1—2 дня) повы­шением температуры тела до 38,5° С, од­нократной рвотой, снижением аппетита, незначительной вялостью, схваткообраз­ными болями в животе, учащенным (5— 8 раз в сутки) жидким каловым стулом с примесью небольшого количества слизи и зелени. При объективном обследовании больных выявляют болезненность и урчание по ходу толстой кишки, спазм и утол­щение сигмовидной кишки, податливость ануса. Клиническое выздоровление насту­пает к 5—7-му дню.

При среднетяжелой форме болезни температура тела повышается до 38,6— 39,5° С, нарастают симптомы интоксика­ции, появляются признаки дистального колита. Длительность лихорадки не пре­вышает 2—3 дня. В первые дни заболева­ния наблюдаются повторная рвота, схват­кообразные боли внизу живота, тенезмы. Стул учащается до 10—15 раз в сутки. В начале болезни он каловый, жидкий, за­тем небольшими порциями с большим ко­личеством слизи, зелени и прожилками крови. При объективном осмотре отмеча­ется бледность и сухость кожи, обложенность языка, болезненность при пальпа­ции в левой подвздошной области, урча­ние сигмовидной кишки, податливость или зияние ануса. Выздоровление насту­пает чаще всего к концу 2-й нед.

Тяжелая форма с преобла­данием симптомов токсикоза. Эта форма наблюдается у детей старше 1 года, как правило, при пищевом инфицировании и характеризуется, в первую очередь, разви­тием острого инфекционного токсикоза. Заболевание начинается остро, сопровож­дается резким подъемом температуры те­ла свыше 39,5°С, ознобом, многократной, иногда неукротимой рвотой. Общее состо­яние ухудшается, развиваются тяжелые нарушения функций всех органов и систем с преимущественным поражением ЦНС, терминального сосудистого русла и де­компенсацией систем элиминации. Выде­ляют 3 степени токсикоза, в которых расстройства ЦНС варьируют от сомноленции до комы, нарушения перифери­ческой микроциркуляции — от холодных конечностей до симптома «белого пятна» и гипостатических пятен

Особенности шигеллезов у детей раннего возраста. У новорожденных и детей первого года жизни шигеллез встре­чается редко. Чаще болеют дети с отяго­щенным преморбидным фоном (гипотро­фией, анемией, рахитом, экссудативным диатезом, находящиеся на искусственном вскармливании).Заболевание начинается остро, но с постепенным развитием всего симпто-мокомплекса клинических проявлений в течение 3—4 дней. Отсутствует паралле­лизм между степенью интоксикации и вы­раженностью колитного синдрома. При этом стул чаще бывает энтероколитным, не теряет калового характера, однако все­гда отмечается значительное количество мутной слизи и зелени. Примесь крови бывает редко, не в каждой порции испраж­нений и появляется не в первые дни болез­ни, а спустя 3—4 дня. Иногда возможен да­же энтеритный характер стула. У боль­шинства детей отмечается вздутие живота, разлитая болезненность при пальпации. Зияние ануса, как правило, не наблюдает­ся, в редких случаях отмечается его подат­ливость. Сигмовидная кишка спазмирована незначительно. Вместо выраженных тенезмов выявляют их эквиваленты: бес­покойство, плач и покраснение лица во время дефекации. Наиболее тяжело шигеллез протекает у недоношенных, осо­бенно при сопутствующей ОРВИ. У таких детей отмечается высокая лихорадка, вы­раженные водно-электролитные наруше­ния и гемодинамические расстройства. Характерно затяжное течение шигеллеза, иногда с обострениями, тенденцией к переходу в затяжную и хроническую фор­му. Часто развиваются неспецифические осложнения, наслаивается кишечная ин­фекция другой этиологии.

Лечение: 1. Разгрузка в питании на 4-12 часов, питье в виде слега подслащенного чая, кипяченой воды, р-р Рингера +изотонический раствор NaCl поровну с р-ром 5% глюкозы, каждые 5-10 минут. У грудных детей после разгрузочной паузы ограничить объем каждой порции пищи и увеличить число кормлений до 8-10 в сутки. Детям 1 года жизни – сцеженное материнское молоко – докорм и прикорм отменяется, при отсутствии грудного молока – кефир. К 5-7 дню болезни физиологичн. ? данн. возр. рацион. Более старшего возраста – после голодноводной диеты – сухари, кефир, тертое и печеное яблоко. К 4-5 дню близкий к возрастным нормам пищевой ряд, механически щадящая диета. При выраженной дегидратации – интенсивная инфуз. терапия – Дети 1 года жизни с дегидр. I степени – 1300-170 мм, III ст – 220 мл на кг/m тела, от 1 года до 5 лет – по 100-175 мг/кг, 6-10 лет по 75-130 кг/кг/сут. В течение 1 часа – экстренное возмещение ОЦК – вводя в/в, струйно или частыми каплями (альбумин, реополиглюкин, желахлином, перистон) – 20 мл/кг/сут. Ввод около 1/3 объема жидкости суточной потребности (т.к. питьем нельзя из-за рвоты). Затем инфузию глюкозы и NaCl соотношение зависит от вида обезвоживания при вододефицитной дегидратации 4(3):1 при соледеф. и изотонической 2(1):1. Дефицит К⁺ - путем капельного введения не более 3 ммоль/кг/сутки 0,4-0,5% изотонического раствора КСl в 5-10% растворе глюкозы.

При тяжелой дегидратац. и нейротоксикозе – стероидные гормоны 2-2,6 мг/кг/сут коротким курсом 4-5 дней с быстром ежедневным снижением дозы.

А/бактериальная терапия – всем 5-7 дней. Фуразолидон (10 мг/кг/сут) суточную дозу делят на 4 приема. Примен. сульфаниламида – бисептол, АБ – ампициллин. Стимулирующая терапия: метилурацин, пентоксил, витамины, кишечные ферменты (панкреатин, желудочный сок).