45. Сепсис новорожденных. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение и профилактика.

Очень много , немного сокращай , что то просто прочитывай

Сепсис – ациклическое заболевание (т.е. без лечения приводящее к смерти), в основе которого лежит обычно неадекватный системный воспалительный ответ (СВО) иммунокомпрометированного организма на бактериальную, как правило, условно патогенную (часто госпитальную) инфекцию, приводящий к генерализованному повреждению эндотелия сосудистого русла, стойким нарушениям микроциркуляции, расстройствам гемостаза с обязательным ДВС – синдромом и дальнейшей полиорганной недостаточностью (ПОН).

Сепсис – это не всегда «избыточность» синдрома системного воспалительного ответа (ССВО - SIRS), но всегда – несостоятельность «барьерных» механизмов

• фагоцитоза (его незавершенность)

• системы комплемента

• других каскадных протеолитических систем, в том числе тканевых, клеточных.

Этиология:

Причиной сепсиса могут быть более 40 видов условно патогенных микроорганизмов.

Стрептококки (преимущественно GBS - Group B Streptococcus), стафилококки (коагулазоотрицательные или коагулазопозитивные), энтерококки – причины внебольничного сепсиса и госпитального сепсиса, развивающегося в условиях терапевтических отделений.

Неферментирующие грам «-» бактерии (псевдомонады, клебсиеллы, энтеробактерии) – причины сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, находящихся на ИВЛ и парентеральном питании, а также у онкогематологических и хирургических больных.

Бактериемия новорожденных:

Факторы высокого риска развития неонатального сепсиса

• Смерть предыдущих детей в семье от системных бактериальных инфекций в возрасте до 3 – х месяцев (подозрение на наследственный иммунодефицит).

• Многочисленные аборты в анамнезе. Гестоз у матери, продолжавшийся более 4 – х недель.

• Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери во время беременности и в родах.

• Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в том числе пиелонефрит, хориоамнионит.

• Обнаружение в родовых путях матери GBS или его антигенов.

• Безводный промежуток более 18 часов.

• Рождение ребенка с очень низкой и особенно экстремально низкой массой тела.

• Тахикардия у плода без лихорадки у матери, гипотензии, кровопотери или введения ей лекарств, вызывающих тахикардию.

• Асфиксия при рождении (< 3 баллов по шкале Апгар) или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и длительного воздержания от энтерального питания.

• Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.

• Врожденные пороки с поврежденными кожными покровами, ожоги.

• РДС и отек легких.

• Инородные тела (многодневные катетеризации пупочной и центральной вен, эндотрахеальные трубки, дренажи, катетеры).

• ВУИ.

• Множественные пороки развития или стигмы дизэмбриогенеза.

• Использование блокаторов H2 – рецепторов гистамина.

Патогенез:

При постоянном поступлении в кровоток бактериальных клеток и/или их токсинов, а также при повышенной вирулентности наблюдается превалирование провоспалительной антигенной стимуляции (повышенное выделение провоспалительных цитокинов – интерлейкины, TNF – α, гранулоцитарно – макрофагального и гранулоцитарного колониестимулирующих факторов, лейкотриенов, кислородных радикалов, оксида азота и др.) над активацией противовоспалительного звена иммунитета. Это запускает патологический механизм системной воспалительной реакции.

Развивается ряд патологических механизмов, носящих название синдрома «цитокиновой бури» (неконтролируемая продукция цитокинов), каскада комплемента. Оксид азота приводит к нестабильности гемодинамики, снижению АД. В формировании артериальной гипотензии принимают участие: ацидоз, повышенное содержание плазменных и клеточных протеаз, эластазы нейтрофилов и других медиаторов воспаления. Клинически это проявляется развитием септического шока.

Повышается проницаемость сосудистой стенки, усиливается агрегация тромбоцитов.

Развивается синдром «текучести» капилляров, следствием чего является:

• интерстициальный отек легких

• микротромбозы сосудов

• нарушение микроциркуляции

• метаболический ацидоз

• ДВС

• полиорганная недостаточность (ПОН).

Оксид азота, вырабатываемый слизистой кишечника, приводит к ее повреждению, что способствует транслокации бактерий и их токсинов в кровоток. Это приводит к поддержанию патологических механизмов, запускающих SIRS.

Входными воротами инфекции, приводящей к сепсису у новорожденных, обычно являются:

пупочная ранка (ведущие входные ворота); травмированные кожные покровы, слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризаций, интубаций, введения зондов и др.); кишечник; легкие

очень редко:- среднее ухо- мочевая система- глаза

Если входные ворота инфекции не установлены, диагностируют криптогенный сепсис.

Сепсис с ранним началом

Развивается в первые 72 часа после рождения. Ранняя инфекция реализуется у 85% новорожденных в пределах первых 24 часов, у 5% - в пределах 24 – 48 часов, остальная часть - между 48 часами и 6 днями жизни. (Ottolini M., 2002).

До 80% случаев – причинами раннего сепсиса являются Strept. гр. В, представляющие вагинальную флору беременной женщины (инфицирование во время родов), и грам «-» бактерии.

При возникновении сепсиса в сроки от 4 до 6 дней жизни доминирующая флора в основном представлена E. Coli. (Gerdes J., 2004).

Высокий риск развития раннего стрептококкового сепсиса: преждевременный разрыв плодного пузыря + недоношенность, хориоамнионит, материнская бактериурия, инфекция у близнеца, предыдущий ребенок с GBS. Примерно у 1% новорожденных, инфицированных

Strept. гр. В, развивается сепсис.

Клиника:

может носить как общий характер, так и в симптоматике может превалировать поражение органов с наиболее выраженной дисфункцией (например пневмония, менингит).

Часто первым признаком является ДН, т.к. наиболее часто вовлекаются в процесс легкие.

Могут появляться:

• нарушения периферической микроциркуляции (замедление наполнения капилляров, цианоз конечностей)

• снижение АД

• исчезновение периферического пульса

Возможно повышение температуры тела, однако, чем меньше гестационный возраст ребенка, тем менее характерен этот признак.

Лабораторными признаками начинающейся инфекции являются:

• нарастание метаболического ацидоза

• гипергликемия или гипогликемия

• быстрое снижение уровня гемоглобина

• нарушение гемостаза

Таким образом. клиническое течение характеризуется молниеностностью, мультисистемностью с частым развитием пневмонии. Летальность – 15 – 50 %.

Поздний неонатальный сепсис

Развивается в среднем после 72 часов жизни (чаще в возрасте 2 – 3 недель) и, как правило, является результатом конфликта макроорганизма с его собственной условно патогенной микрофлорой, колонизирующей открытые биоценозы.

Этот сепсис чаще вызывается: Pseudomonas SPP, Salmonella, Serratia

Одинаково часто учавствуют в возникновении обоих видов сепсиса: Klebsiella, Acinetobacter, Staph. Aureus и CONST (коагулазо – негативные Staph.)

Предрасполагающие факторы к позднему неонатальному сепсису: недоношенность, длительный, безводный период, хориоамнионит, патология ЖКТ типа язвенно – некротический энтероколит (летальность при этом может достигать 35 %), длительная госпитализация в отделении интенсивной терапии новорожденных; наличие инородных тел в организме (катетеры, дренажи, эндотрахеальные трубки и др.); инфицирование ребенка медперсоналом и родителями; аномалии развития различных органов (чаще МВС, нервной трубки).

Клиника:

нет специфического начала

возможно изменение поведения ребенка снижение:

- двигательной активности

- сосания

- толерантности к пище

изменение цвета кожного покрова, появление:

- апноэ

- желтухи

- гепато – и спленомегалии

- высыпаний на коже

- повышение или снижение температуры тела (примерно в 1/3 случаев температура может быть нормальной)

Летаргия, раздражительность или судороги, гемодинамические нарушения.

Течение сепсиса:

Учитывая гетерогенность септического процесса, Н. Шабалов и Д. Иванов (2001) выделили два варианта течения неонатального сепсиса:

• гиперэргический: Обусловлен избыточной функцией моноцитарно – макрофагальной системы. Наиболее частые возбудители – грам «+» флора. Характеризуется: острым течением, гипертермией, «сверхкомпенсированным» ДВС, преобладанием лейкоцитоза, лимфоцитозом, моноцитозом, эозинофилией, ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации - < 3,4, ЛИ – лимфоцитарный индекс - > 0,6

• гипоэргический:

Диагностика:

Предположенная или доказанная (положительная культура, окраска по Граму, ПЦР) инфекция, вызванная любым патогеном,Или клинический синдром, связанный с высокой вероятностью инфекции.

Очевидное инфекционное заболевание: положительные признаки клинического осмотра, положительные данные радиологических методов или

положительные данные лабораторных тестов (например, лейкоциты в стерильной жидкости тела в нормальных условиях,сыпь и др.)

токсическая зернистость нейтрофилов

анемия (вследствие повышенного разрушения эритроцитов)

тяжелый метаболический лактат – ацидоз с гипокапнией

Метаболический ацидоз – результат повышенного производства молочной кислоты в связи с переходом к анаэробному метаболизму и часто в сочетании с гипогликемией, желтухой (уменьшение детоксикационной функции печени и повышенное разрушение эритроцитов).

внезапно возникшее укорочение или удлинение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или протромбинового времени (ПТВ) (развитие ДВС синдрома)

бактериемия септическая у детей > 103 колоний в 1 мл крови (у взрослых - > 105)

гиперликемия или гипогликемия

увеличение РОЭ > 10 мм в час

Прокальцитонин (белок)

Его концентрация у детей:

при генерализованной бактериальной инфекции в среднем 29,7 нг/мл;

Индикатором геперализации инфекционного процесса является концентрация прокальцитонина в плазме крови > 2 нг/мл.

при локализованном очаге инфекции – 1,7 (0,1 – 4,9) нг/мл

при вирусной инфекции – 0,28 (0,0 – 1,5) нг/мл

От начала возникновения сепсиса концентрация прокальцитонина повышается через 2 – 3 часа.

Лечение:

Общие принципы.

Терапия одновременно в двух основных направлениях:

1. воздействие на инфекционное начало заболевания

• санация первичного и метастатических очагов

• антибактериальная терапия

• коррекция измененного биоценоза локусов тела ребенка, контактирующих с внешней средой

2. воздействие на организм ребенка

• восстановление расстройств гомеостаза

• коррекция иммунных нарушений

• нормализация органных расстройств.

Антибактериальная терапия (АБТ) – кардинальное и неотложное направление лечения сепсиса.

Общие положения АБТ:

• Антибиотики (АБ) при подозрении на сепсис в подавляющем большинстве случаев назначаются эмпирически.

• Препаратами выбора являются АБ или комбинации АБ с бактерицидным типом действия (де – эскалационный принцип выбора АБТ).

• Альтернативные АБ препараты – через 48 – 72 часа при отсутствии улучшения или стабилизации от препаратов выбора.

• Предпочтение АБ препаратам системного действия, проникающим через гематоэнцефалический барьер, с наименьшей токсичностью.

• Во всех случаях предпочтение внутривенному пути введения АБП.

Препараты выбора:

• цефалоспорины (ЦС) 3 поколения

• аминогликозиды

• аминопенициллины ингибиторозащищенные

• карбоксициллины ингибиторозащищенные

• ЦС 3 и 4 поколения с антисинегнойным эффектом

• гликопептид (ванкомицин) – при метициллинрезистентных стафилококках

• ЦС 4 поколения

Альтернативные препараты:

• карбапенемы (имипенем, меропенем);

• гликопептиды;

• ЦС 4 поколения;

• линкозамины;

• рифампицин;

• метронидазол;

• фторхинолоны (по витальным показаниям).

Длительность АБТ не менее 3 недель, но может достигать 4 – 8 недель.

Антимикотики: Флюконазол – 5 мг/кг/сут. для профилактики кандидоза.

Внутривенно иммуноглобулины: Пентаглобин – 3 – 5 мл/кг в течение 3- х дней ежедневно или через день; скорость введения – 1,7 мл/кг/час.

В острый период сепсиса для поддержки функции коры надпочечников – введение ГКС в небольших дозах: гидрокортизон 5 – 10 мг/кг/сут.; дексаметазон 1 – 2 мг/кг/ сут.

При гиперэргическом варианте сепсиса эффективны: инфузионная терапия; антиагрегантная терапия (трентал и др.); экстракорпоральные методы детоксикации (плазмаферез, гемосорбция)

При гипоэргическом варианте назначают микрофильно – макрофагальный колониестимулирующий фактор (МM - CSF).

Другие методы терапии сепсиса:

• санация первичного септического очага

• коррекция метаболических и электролитных нарушений

• посиндромная терапия