84. Корь: этиология, эпидемиология, клиника, лечение и профилактика.

Корь - острое инфекционное заболевание, вызываемое РНК парамиксовирусом, пе­редающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся катаральным синдро­мом, поражением слизистых оболочек полости рта, синдромом интоксикации, наличием пятнисто-папулезной сыпи с переходом в пигментацию и отрубевидным шелушением.

Этиология: возбудитель относится к группе миксовирусов, в своей структуре содержат РНК. Источник: больной в течение всего катар. периода и в первые 5 дней с начала высыпаний. Воздушно-капельный путь. Инкубационный период 9-17 (21) день. Наблюд. контактных – 17-21 день. Возбудитель нестоек, легко гибнет под влиянием естественных факторов окружающей среды. Характерна летучесть – необходим мельцеровский бокс, в коревом стационаре – полная изоляция. при возникновении кори контактными считаются все, кто был в контакте и в сообщающихся помещения. Восприимчивость очень высока среди не болевших (кроме детей первых 6 месяцев – пассивный иммунитет с молоком). После вырабатывается стойкий иммунитет.

Патогенез. Входными воротами явля­ются слизистые оболочки верхних дыха­тельных путей и конъюнктивы. Вирус ад­сорбируется на эпителии слизистой, затем проникает в подслизистую оболочку и ре­гионарные лимфатические узлы, где про­исходит его первичная репродукция. С 3-го дня инкубационного периода вирус проникает в кровь, вызывая первую волну вирусемии. В середине инкубационного периода в лимфатических узлах, селезен­ке, печени, миндалинах, в фолликулах, миелоидной ткани костного мозга уже имеется высокая концентрация вируса, которая еще больше нарастает к концу ин­кубации. В дальнейшем отмечается новое и более значительное нарастание вирусе­мии, что клинически соответствует ката­ральному периоду кори.

Вирус обладает выраженной эпителио-тропностью и вызывает катаральное вос­паление зева, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол. Поражается также пищеварительный тракт — слизистая обо­лочка полости рта, тонкая и толстая кишки. Патологические изменения сли­зистых оболочек губ, десен, щек прояв­ляются патогномоничными для кори пятнами Бельского—Филатова-Коплика, которые представляют участ­ки микронекроза эпителия с последую­щим слущиванием; не снимаются тампо­ном или шпателем. Одним из характерных свойств патологического процесса при кори является его проникновение в глуби­ну тканей. У больных корью развивается специфическая аллергическая перестрой­ка организма, сохраняющаяся продолжи­тельное время. Установлена роль вируса кори в развитии медленных инфекций, протекающих с дегенеративными измене­ниями в ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит).

Большое значение в патогенезе кори имеет развивающаяся анергия (вторич­ный иммунодефицит) — снижение мест­ного и общего иммунитета, в результате чего создаются благоприятные условия для активации как патогенной, так и условно-патогенной микрофлоры и часто­го развития осложнений, преимуществен­но, дыхательной системы. Известно, что корь приводит к обострению хронических заболеваний.

Клиническая картина. Типичные: инкубационный периодпродолжается от 9 до 17 дней. У детей, получавших иммуноглобулин, кровь, плазму инкуба­ционный период может удлиняться до 21 дня.

Катаральный период продолжается 3-4 дня. Для него характерно постепенно нарастающее повышение температуры те­ла (до 38,5-39,0° С), синдром интоксика­ции (снижение аппетита, недомогание, вя­лость, плаксивость, нарушение сна), синд­ром катарального воспаления слизистыхоболочек верхних дыхательных путей и конъюнктив. Первые симптомы — сухой кашель, заложенность носа, иногда с нео­бильными выделениями серозного харак­тера. При объективном обследовании выявляется умеренная гиперемия и разрыхленность задней стенки глотки. На 2-3-й день катарального периода ухуд­шается состояние больного, кашель уси­ливается, становится резким, грубым, по­является гиперемия конъюнктив, отеч­ность век, светобоязнь, склерит, на мягком небе — энантема в виде крупных пятен темно-красного цвета. Слизистые оболочки щек гиперемированные, соч­ные, разрыхленные, пятнистые. На 2—3-й день болезни появляются пятна Бельско­го— Филатова-Коплика (патогномонич-ный симптом, позволяющий диагностиро­вать корь уже в ранние сроки болезни). Клинически они проявляются в виде мел­ких серовато-беловатых точек, окружен­ных венчиком гиперемии, локализуются у коренных зубов на слизистой оболочке щек, губ, десен. Нередко в этом периоде кори можно наблюдать сплошные нало­жения серовато-белого цвета на слизистой оболочке десен — десквамацию эпителия. В начале болезни иногда отмечается дис­функция желудочно-кишечного тракта вследствие поражения слизистой оболоч­ки кишечника вирусом кори. В динамике болезни характерно по­степенное нарастание симптомов с мак­симальной выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и ка­тарального синдрома, несмотря на прово­димое симптоматическое лечение. Перед началом высыпания нередко наблюдается резкое снижение температуры тела, ино­гда до нормальной, с последующим новым подъемом уже при появлении сыпи.

Период высыпания начинается на 4—5-й день болезни и продолжается 3—4 дня. Он характеризуется появлением синдрома экзантемы на фоне максималь­но выраженных симптомов интоксика­ции, лихорадки и катарального синдрома. Первые элементы сыпи появля­ются за ушами, на переносице. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч. На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на прок­симальные отделы рук, на 3—4-е сут­ки — на дистальные части рук и нижние конечности. Сыпь по морфологии элемен­тов пятнистая или пятнисто-папулезная. Вначале она мелкая, насы­щенно-розового цвета. Элементы сыпи через несколько часов увеличиваются в размерах, сливаются и приобретают ти­пичный вид: неправильной формы, пятни­сто-папулезные, средние и крупные. Рас­полагается сыпь как на наружных, так и внутренних поверхностях конечностей на неизмененном фоне кожи. Характерным является вид больного: лицо одутловатое, веки и нос отечные, гу­бы сухие, в трещинах, глаза «красные».

Период пигментациипродолжается 7— 14 дней. Сыпь у больных корью быстро начинает темнеть, буреть, что свидетель­ствует о переходе ее в пигментацию вслед­ствие образования гемосидерина. Пигмен­тация начинается уже с 3-го дня периода высыпания и происходит этапно, в том же порядке, как появлялась. Пигментирован­ная сыпь синюшного цвета, пятнистая, не исчезает при надавливании и растягива­нии кожи. В ряде случаев пигментация за­канчивается небольшим отрубевидным шелушением.

Этапность появления сыпи и этап­ность ее перехода в пигментацию обуслов­ливают характер экзантемы на 3—4-й день периода высыпания: на лице и верх­ней части туловища сыпь приобретает баг­рово-синюшный оттенок, с отдельными пигментированными элементами, а на верхних и особенно нижних конечностях сыпь еще яркая, с выраженной папулезностью. Данная особенность динамики коре­вой сыпи оказывает существенную по­мощь при проведении дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом экзан­темы.

В периоде пигментации при гладком течении болезни состояние больного ста­новится удовлетворительным, нормали­зуется температура тела, восстанавлива­ются аппетит и сон. Катаральные явления постепенно уменьшаются и к 7—9-му дню от начала периода высыпания, как прави­ло, исчезают.

Коревая анергия сохраняется длитель­но (3—4 нед. и более), что обусловливает необходимость проведения диспансериза­ции реконвалесцентов.

По тяжести выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы кори.

Легкая форма — состояние больного удовлетворительное, температура тела субфебрильная или повышена до 38,5°С. Сыпь неяркая, необильная, пятнисто-па­пулезного характера, со слабо выражен­ной тенденцией к слиянию и бледной пиг­ментацией.

Среднетяжелая форма — выражен син­дром интоксикации, самочувствие боль­ного нарушается значительно, отмечается рвота, снижение аппетита; температура тела повышается до 38,6—39,5° С; сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папу­лезная, склонная к слиянию.

Тяжелая форма — синдром интоксика­ции выражен значительно: судороги, по­теря сознания, повторная рвота; темпе­ратура тела свыше 39,5° С; отмечается геморрагический синдром.

Лечение: Постельный режим, гигиениче­ское содержание больного, молочно-растительная диета, этиотропно: РНК-азу (орошение слизистых оболочек полости рта, закапывание в нос и глаза, в тяжелых случаях — внутримышечно), рекомбинантные интерфероны (виферон, реаферон, реальдирон, интерлок). При гнойном конъюнктивите закапывают 20% раствор сульфацила натрия; при серозных или слизистых выделениях из носа ис­пользуют детский нафтизин, галазолин, фариал; при гнойных выделениях из носа — закладывают мази с антибиотика­ми. Для борьбы с кашлем применяют туссин, либексин, бромгексин, бронхикум, геломиртол, микстуру с алтейным корнем, пертуссин.

Пициллины, рулид, цефотаксим, оксациллин, поли­витамины с микроэлементами — аевит, олиговит, центрум, юникап-М. Десенси­билизирующую терапию проводят по по­казаниям (кларитин, тавегил).

Детям ослабленным, раннего возраста и при тяжелых формах кори рекомендует­ся вводить иммуноглобулин нормальный человеческий донорский.

Специфическая профилактика. Актив­ную плановую иммунизацию проводят жи­вой коревой вакциной Л-16 с 12— 15 мес, ревакцинацию — в 6 лет. В Санкт-Пе­тербурге детей, родившихся от серонега-тивных к кори матерей, вакцинируют в возрасте 8—10 мес. с повторным введением живой противокоревой вакцины через 6 месяцев.

Активную иммунизацию можно про­водить также зарубежными вакцина­ми: живой коревой вакциной «Рувакс» и трехвалентной вакциной «MMR» — про­тив кори, эпидемического паротита, крас­нухи.