64. Острый постинфекционный гломерулонефрит. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Лечение.

Острый гломерулонефрит – острое иммуно-воспалительное пораженмие почек, преимущественно клубочков, возникающее после бактериального, вирусного или паразитарного заболевания, спустя некоторый латентный период.

Проявляется нефритическим симптомокомплексом и имеет циклическое течение.

Предрасполагающие факторы

• Стрептококковая инфекция (ангина, тонзиллит, стрептодермия)

• Острая респираторная вирусная инфекция

• Охлаждение и метеорологические факторы

• Вакцинация

• Прием аллергенов

• Наличие HLA антигенов DR w4, DR w6, В 12

• Острый постстрептококковый нефрит обусловлен воздействием нефритогенных штаммов β – гемолитического стрептококка группы А, имеющего М или Т – антигены.

• При кожной инфекции чаще Т14 антиген.

• При глоточной инфекции чаще М 12 или М49, реже М18, 25, 55, 57, 60.

Патогенез:

• Образование либо в крови, либо сосудах почек ИК в связи с наличием стрептолизина, являющегося одним из антигенов стрептококка

• Комплемент обладает эффектом хемотаксиса, привлекает в очаг поражения нейтрофилы, энзимы которых повреждают эндотелий мембран клубочков, происходит разрыв их и в моче появляется белок, эритроциты.

• Комплемент активирует так же фактор Хагемана, агрегацию тромбоцитов – гиперкоагуляция, которая способствует отложению фибрина в капиллярах клубочков

Классификация: первичный, вторичный (при системных ДБСоедТк, почечная форма при геморр. васкулите).

Клиника: возникает через 6-18 дней после стрептококковой инфекции носоглотки: вялость, снижение аппетита, субф. t, симптом интоксикации, незначительные отеки, далее развивается макрогематурия, (цвет мясных помоев)  госпитализируют. Гипертензия вплоть до эклампсии.

Нефритич. синдром: гематурия, про-урия > 2 г/л, отеки, гипертензия – у мальчиков чаще; у девочек – пиелонефриты. Отеки – по утрам, на лице, но не очень выраженные + может быть распр-е АГ > 140 мм рт. ст, головная боль, мушки перед глазами, тошнота, рвота, ­­­ Ад – признаки отека г.м., нарушений на глазном дне нет.

Гематурия: может быть различной степени макро – мясн. помои, может быть и микро.

Дs: ОАН гематурия (гломерулярн. характера Еr различной формы и размера с измененн. мембр-ми), олигоурия, цилиндрурия, Lейкоцитурия, зернистые цилиндры, ­ удельный вес, осмолярность, протеинурия.

ОАК: назнач. анем., L-тоз., ­СОЭ. trb-пения.

Эл-ты: диспротеинемия, ­ Сl+, ­ К+,  Nа+-.

Функция почек: в гломер. фильтрац.,  клиренса, скор. клубочк. фильтр (N 705 мм в 1/м2), реабс.,  конц. способность почек.

Серология: антистрептолизан 0, а/str киназа.

Имм.: С3 компонент  (сохр. до 3 мес.), С1, С2, С4 – Nорма.

УЗИ: ­ печень, отечна. Коагулограмма: ­ VIII, ­ акт. фибрин., гиперкоаг., ­Jg G ­ЦИК, прод. деградац. фибрина.

Лечение

• Режим постельный при макрогематурии и экстраренальных симптомах

• Диета – стол №7а, №7б, №7в

• Антибактериальная терапия (полусинтетические пенициллины, ЦФ 2,3 поколения, современные макролиды, по окончанию цикла продолжительностью в среднем 1 месяц, возможно применение ретарпена, экстенциллина однократно)

• Средства, улучшающие почечный кровоток (эуфиллин,антиагреганты (курантил, персантил))

• Никотиновая кислота

• Гепарин

• Витамины А,В,Е,С

• Мочегонные (лазикс)

• Гипотензивные

• Устранение отеков

• Ограничение натрия и воды (диета)

• Назначение диуретиков (препарат выбора фуросемид, доза индивидуально в зависимости от диуреза. Кратность введения зависит от полученного эффекта. Режим дозирования в/в начинать с 1 мг/кг . При отсутствии эффекта до 2-4-10 мг/кг. При приеме внутрь в таблетке 0,04 г расчет 2 мг/кг, кратность зависит от эффекта)

• Учет суточного диуреза – количество мочи должно увеличиться не более чем в 2 раза, абсолютные цифры для взрослых 2,5-3 литра в сутки

• Контроль веса в период активной терапии минус 1 кг/день

• Улучшение общего состояния, уменьшение отеков

• Контроль электролитов в плазме крови (калия,натрия), гематокрита

Препараты, испоьльзуемые для купирования гипертонмическиз кризов:

Нифедипин (нифедипин, адалат)

Каптоприл (каптоприл, капотен) 0,3 -2,5- 5 мг/кг внутрь, сублингвально

Эналаприл (энап) 0,04-0,086 мг/кг в/в, 0,1-0,5 мг/кг в сутки

Нитропруссид натрия (нанипрус) 0,25-10 мкг/кг/мин в/в инфузия

Возможно применение гидралазин 0,15-0,2 мг/кг в/в, в/м, лабетол 0,5 мг/кг каждые 10 минут до 5 мг/кг в/в, диазоксид 1-3 мг/кг каждые 15 минут