50. Бронхиальная астма. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Лечение во внеприступном периоде. Принципы ступенчатой терапии.

Очень много , сокращай по возможности и где то просто читай

Бронхиальная астма у детей – это заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате бронхиальной обструкции, обусловленное бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

На распространенность БА влияет: (прочитать)

1. внутренние факторы -генетическая и наследственная предрасположенность. (В первую очередь предрасположенность к БА связана с мутациями кластеров генов, расположенных на V хромосоме, регулирующих цитокиновый профиль.

2. внешние факторы

-аллергены. 1-й год жизни чаще пищевые и лекарственные аллергены, 1-3 г. жизни – бытовые, эпидермальные, грибковые аллергены, старше 3 лет – чаще пыльца.

Бытовые аллергены: (клещи домашней пыли); Эпидермальные аллергены; Грибковые аллергены: плесневые и дрожжевые грибы; Пыльцевые: деревья и кустарники, злаковые травы, сорные травы; Лекарственные: медикаменты, вакцины; химические (ксенобиотики): хром, никель, марганец, формальдегид и т.д.

-инфекции

-климат.В регионах с влажным климатом риск развития БА >,это связано с различным уровнем насыщенности воздуха аэроаллергенами.

-степень развития общества

-материальная обеспеченность

-социальная и расовая принадлежность

-непонятные глобальные факторы

Факторы способствующие развитию БА –ОРВИ -неблагоприятное течение беременности (внутриутробная сенсибилизация) –недоношенность –питание -атопический дерматит –аэропллютанты -поллютанты помещений –курение

Факторы вызывающие обострение БА – триггеры

Специфические (аллергены)

Неспецифические:-физ.нагрузки –холод –запахи –эмоции

Патогенез БА

Ключевая роль в запуске сенсибилизации принадлежит Т –лимфоцитам. Под воздействием аллергенных стимулов происходит активация и пролиферация субпопуляций Т - лимфоцитов→ ТhII типа→ выделенпие цитокинов, индуцирующих гиперпродукцию общих YgЕ и специфических YgЕ → выделение цитокинов ТhII сопровождается развитием воспаления в слизистых дыхательных путей.

→участие в формирование воспаления эозинофилов, макрофагов, нейтрофилов. Комбинация различных медиаторов воспаления вызывает весь комплекс клинических проявлений БА:

• бронхоконстрикции

• гиперсекреции слизи

• отек Стенки бронхов

• бронхиальная гиперреактивнсть.

Важную роль в развитии БА играет:

-генерация цитокинов структурными клетками дыхательных путей включающая эндотелий, эпителий, фибробласты.

-участие локальных и центральных рефлекторных неврологических механизмов. Доказано, что клетки иммунной системы подвержены модулирующему влиянию ЦНС.

-нейрогенное воспаление усугубляет воспалительный процесс, обусловленный реагинзависимой реакцией.

Следствием воспаления является гиперреактивность бронхов.

Классификация:

По тяжести:

1. Легкая

• Интермитирующая: приступы 3-4 р/год, эпизодические, кратковременные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия. Ночные приступы отсутствуют. Активность нарушена. ОФВ = 80% и более. Суточные колебания не более 20%. Характеристика периодов ремиссии: симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме

• Персистирующая – приступы 1 -3 раз в мес., эпизодические, исчезают спонтанно или при однократном использовании бронхолитика короткого действия. Ночные приступы отсутствуют или редки. Активность нарушена. Показатель ОФВ и ПСВ = 70-80% и более. Суточное колебание не более 20%. Характеристика периодов ремиссии: симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме

2. Среднетяжелая: приступы более 1 раза в неделю, Приступы ср. тяж., протекают с отчетливыми нарушениями функции внешнего дыхания, требуют обязательного назначения. Ночные регулярно. Ограничена переносимость физич. Нагрузок. Показатель ОФВ и ПСВ 60 – 80%. Суточное колебания 20 – 30 %. Неполная клинико – функциональная ремиссия.

3. Тяжелая – частота Несколько раз в нед. Или ежедневно. Тяж. приступы, астматические состояния. Ночные приступы ежедневно по несколько раз. Значительно снижена переносимость физ.нагрузок, отмечаются нарушения сна. Показатель ОФВ и ПСВ менее 60%. Суточные колебания более 30%. Неполная клинико – функциональная ремиссия (ДН разной степени выраженности)

У детей в возрасте 5 лет и младше диагноз БА основывается в первую очередь:

• Жалобы, данные анамнеза и осмотра

• Пробное лечение бронхолитиками короткого действия и ИГКС

• Выраженное улучшение на фоне терапии и ухудшение после его прекращения, говорит в пользу БА

• Методы определения оценки бронхиальной гиперреактивности и маркеров воспаления не пригодны для повседневного применения в этом возрасте

Диагностика:

Исследование ФВД нередко не надежно. У детей старшего возраста определяется FEV1 – объем форсированного выдоха за 1" N не < 80%

FVС – форсированная жизненная емкость легких

FEV1 - нижняя граница N =78% FVС

ПСВ – скорость потока выдыхаемого воздуха

Оценка аллергологического статуса

• кожные пробы

• радиоиммунные

• иммунноферментные

• хемолюминесцентные

• общее содержание YgЕ

• специфические YgЕ

Лечение БА

Направлено:

• устранение аллергического воспаления Стенки бронхов

• ↓ гиперреактивности бронхов

• восстановление бронхиальной проходимости и устранение бронхоспазма

• предупреждение структурной перестройки стенки бронхов

Терапия должна быть комплексной.

• Элиминация причинно – значимого аллергена.

• Ступенчатый подход в зависимости от тяжести заболевания с учетом индивидуальных особенностей ребенка.

• Комплайнс

• Высокое качество жизни.

Программа ведения ребенка с БА.

• Индивидуальный план терапии

• Индивидуальный план купирования обострений

• Мониторинг ФВД или пикфлоуметрии и дневных симптомов

• Просвещение и обучение больных детей и членов их семьи

К средствам базисной терапии относятся:

-ингаляции кортикостероидов, как монотерапия, так и в сочетании с пролонгированными β2 – агонистами

-кортикостероиды

-кромоглициевая кислота (кромогликат натрия, кромон)

-недокромил натрия

-антилейкотриеновые препараты

Кромоглициевая кислота (кромогликат натрия - интал)

-у детей раннего возраста дозированный аэрозоль через дозированный ингалятор со спейссером и лицевой маской

-у детей до 2 лет удобнее небулайзер, работающий при помощи воздушного компрессора

-кратность 4 раза в день, эффективность терапии не ранее, чем через 2 – 4 недели от начала лечения

Кромоглициевая кислота показана при легких формах БА и для профилактики бронхоспазма.

Недокромил натрия (тайлед) у взрослых и детей старше 2 лет для профилактики обострения БА, начиная с 2 мг(1 ингаляционная доза) до 4 – 8 мг при необходимости 4 раза в сутки.

Эффект через 2 – 6 недель от начала лечения.

Ингаляционные ГКС

Доза ГКС должна соответствовать тяжести БА, а при достижении контроля уменьшается до минимальной поддерживающей дозы.

У детей используются беклометазон, будесонид, флутиказон.

Длительно при тяжелой БА ГКС 6 – 8 месяцев.

Эффект от ингаляции беклометазоном наступает через 5 – 7 дней.

Кратность ингаляций ИГКС 2 – 4 р/сут

С 2 лет возможно применение Эко – легкое дыхание, беклоджет. До 12 лет от 100 до 500 мкг – суточная доза для базисной терапии.

Будесонид выпускается в ингаляторе – турбухалере 100 или 200 мкг. У детей с 6 лет. Суточная доза дается в 1 – 2 приема. С 6 – мес. возраста используется суспензия будесонида через небулайзер с мундштуком.

Флутиказон – дозированный аэрозоль по 50, 125, 250 мкг в 1 ингаляции. Детям старше 1 г- 2 р/сут.

У больных с тяжелой и среднетяжел. БА возможна комбинация с β 2 агонистами длительного действия, ИГКС с теофиллином замедленного высвобождения, ИГКС с антилейкотриеновыми препаратами (монтелукаст с 4 лет., зафирлукаст с 6 лет.возраста)

β2 - агонисты – стимуляторы адренэргических рецепторов делят на:

-быстродействующие (1 – 3 мин)

-с медленным началом действия (20 мин)

Кроме того они подразделяются по продолжительности действия. Быстродействующие β2 агонисты еще делят на короткодействующие (4-6 ч) и длительно действия (8-12 ч).

Быстрое начало действия у фенотерола, сальбутамола, тербуталина, но, действуют они коротко.

Формотерол действует длительно. Медленное длительное действие у сальмотерола.

Для базисной терапии БА используются β2 агонисты длительного действия – это сальметерол, формотерол.

Сальметерол используется у детей старше 4 лет. Доза не больше 100 мкг/сут.

Формотерол – быстрое начало действия, действует длительно 10 – 12 ч, может применяться для снятия приступов удушья.

Выгодны фиксированные комбинации ИГКС с β2 агонистами. Это будесонид с формотеролом (симбикорт) – порошковый ингалятор турбухалер по 160 мкг будесонида +4,5 мкг формотерола или 80 мкг будесонида с 4,5 мкг формотерола. Используется у детей с 6 лет 1 -2 ингаляции 1 – 2 р/сут.

Комбинация флутиказона с сальметеролом (серетид) используется с 4 лет.

Мультидиск содержит 50 мкг сальметерола с 100 мкг, 250 мкг или 500 мкг флутиказона пропионата.

Системные ГКС.

Лучше короткими курсами по 3 – 5 дней без постепенного снижения дозы при отмене.

Антилейкотриеновые препараты

Монтелукаст с 4 лет, зафирлукаст с 6 лет только дополняют терапию ИГКС.

Теофиллины замедленного высвобождения могут быть назначены при легкой форме БА. В ступенчатой терапии применяются вместе с ИГКС при недостаточной их эффективности.

Аллергенспецифическая иммунотерапия показана при клещевой и при пыльцевой сенсибилизации с доказанным YgЕ –зависимым механизмом. У детей с 5 лет. Продолжительность терапии 3 – 4 года.

Ступенчатая:

Легкая интермитирующая БА

1 ступень – не нуждается в базисной терапии. При необходимости β2 агонисты быстрого действия по 1 – 2 дозы.

Легкая персистирующая БА -

2 ступень - базисная терапия кромонами. Решается вопрос об ИГКС индивидуально.

Среднетяжелая БА

3 ступень – низкие и средние дозы ИГКС, а также их комбинации с β2 - агонистами длительного действия.

Тяжелая БА

4 ступень – ИГКС – средние и высокие дозы.

Старт с комбинированных препаратов с фиксированными комбинациями – будесонид и формотерол, фликсотид и сальметерол.

Смена базисной терапии, ее пересмотр не менее, чем через 3 месяца после достижения контроля над БА.