63. Понятие инфекции мочевыводящей системы. Этиопатогенез, классификация, клиника пиелонефрита у детей. Принципы терапии.
Инфекция мочевой системы – воспалительный процесс в органах мочевой системы без специального указания на локализацию (мочевые пути или почечная паренхима) и определения его характера
Инфекция мочевыводящих путей – воспалительный процесс в мочевыводящих путях (мочеточники, мочевой пузырь, уретра) без вовлечения почечной паренхимы
Острый пиелонефрит – острый деструктивный микробно - воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек
Хронический пиелонефрит – хронический деструктивный микробно – воспалительный процесс в тубулоинтерстициальной ткани почек, имеющий затяжное, рецидивирующее или латентное течение.
Наиболее часто ИМС вызывает Е. Соli. (в младшей возрастной группе Е. Соli является основной культурой). Значительно реже причиной ИМС являются Proteus, Klebsiella, Enterococcus. У «госпитальных» больных нередко высевается Pseudomanas aeruginosae.
Диагностически значимой следует считать бактериурию:
100 000 и более микробных тел/мл (колониеобразующих единиц/мл) мочи, собранной в стерильную ёмкость при свободном мочеиспускании;
10 000 и более микробных тел/мл мочи, собранной с помощью катетера;
любое число колоний в 1 мл мочи, полученной при надлобковой пункции мочевого пузыря.
На характер микрофлоры мочи у больных ИМС влияют:
- возраст ребёнка;
- пол;
- гестационный возраст к моменту рождения ребёнка;
- период болезни (дебют или рецидив);
- условия инфицирования (внебольничное или больничное);
-наличие анатомической обструкции (нарушение уродинамики)
- метаболические нарушения (гипероксалурии, оксалатно кальциевая кристаллурия, уратурия, фосфатурия, цистинурия);
- состояние общего и местного иммунитета у ребёнка;
- состояние микробиоценоза кишечника;
- регион проживания;
- социальные условия.
Фиксация микроорганизмов в мочевых путях могут быть связаны с неполноценностью ферментативных систем эпителия лоханки и канальцев.
Пути проникновения бактерий:
-лимфогенный
-гематогенный
-восходящий
Развитие микробно воспалительного процесса в почечной ткани происходит в условиях взаимного влияния иммунологической реактивности макроорганизма и микробного фактора:
рефлюксы
участие почечного дисэмбриогенеза
участие в воспалительной реакции ПЯЛ
системы иммунитета
комплементарная система
свертывающая система
фибринолитическая и кининовая система
неспецифические факторы защиты (лизоцим, β-лизины и .т.д)
Основы патогенеза пиелонефрита-
уростаз, который является следствием механической обструкции, к которой приводят аномалии развития органов мочевой системы:
-стеноз прилоханочного отдела мочеточника с развитием гидронефроза
-удвоение почек
-обструктивный мегауретр
или динамической обструкции, к которой приводят:
-ПМР
-нейрогенные дисфункции мочевого пузыря (арефлекторный мочевой пузырь, хроническая задержка мочи, недержание мочи и т.д.)
Клиника пиелонефрита
Системные признаки – лихорадка, интоксикация, диспепсия и т.д.
Дизурические расстройства
Болевой синдром.
Лабораторно:
-лейкоцитурия более 10 в п/зр
-бактериурия более или равно 105 КОЕ или необычная микрофлора
микрогематурия (скорее указывает на обструктивный вариант или рефлюкс нефропатию)
-макрогематурия – чаще при цистите, реже - МКБ, опухоли почки.
-протеинурия (сотые, десятые г/л)
-снижение плотности мочи в пробе Зимницкого
-β2 микропротеинурия или экскреция с мочой других микропротеинов
-реакция пассивной гемагглютинации с аутоштаммами микробов или общих энтеробактериальных антител (более или равно 1:160)
-положительный тест на бактерии, покрытые антителами
-увеличение СОЭ (более 25 мм/час)
-положительный СРБ или более 30 г/л
-диспротеинемия
Радиологические методы 99 Тс :
нефросцинтиграфия, урография
С помощью нефросцинтиграфии можно не только диагностировать пиелонефрит на ранней стадии, но и разграничить острое воспаление и рубцовые изменения.
Эхография, урография (малые рентгенологические симптомы не достоверны)
Микционная цистография – диагностика ПМР, УЗИ в этом отношении не информативна.
Цистоскопия – даже если нет дизурии,т.к. только она дает возможность диагностировать воспалительный процесс в мочевом пузыре, можно видеть инфравезикальную обструкцию (клапаны задней уретры у мальчиков, что может приводить к 2 стороннему ПМР, дилятации верхних отделов мочевой системы и нарушению функции почек; у девочек – стеноз уретры)
Лечение
Стол №5
Режим постельный до исчезновения экстраренальных признаков, затем тренирующий
ЛФК с увеличением дозированной физической нагрузки, тренировка мышц живота, бедер, поясницы и промежности
В стойкой ремиссии занятия избирательными видами спорта – настольный теннис, плавание, лыжи, гребля, фехтование.
Успех терапии пиелонефрита зависит от:
длительности заболевания к началу лечения;
активности бактериального воспаления;
выраженности синдрома эндогенной интоксикации;
сохранности функции почек;
возраста ребёнка;
характера бактериальной флоры мочи;
рН мочи;
характера предшествующей антибактериальной терапии;
сопутствующих заболеваний;
Общие положения антимикробной терапии при ИМС у детей:
антимикробная терапия должна начинаться как можно раньше;
дети с лихорадкой, токсикозом должны получат антибактериальные препараты парентерально до клинического улучшения с последующим переходом на их пероральный приём (ступенчатая терапия);
у детей с нарушением функции почек нефротоксичные антимикробные средства (аминогликозиды) могут назначаться под контролем диуреза, уровня мочевины и креатинина в сыворотке крови;
антимикробные средства , не достигающие терапевтической концентрации в почечной ткани (нитрофурантоин, налидиксовая кислота), но с высокой степенью экскреции с мочой назначаются либо в период стихания пиелонефрита, либо для профилактики рецидивов;
При отсутствии эффекта от антибактериальных препаратов в первые 48 – 72 часа необходима смена лекарственных средств
При лечении больных с ИМС предпочтение следует отдавать бактерицидным антибиотикам.
При выраженной активности пиелонефрита, особенно обструктивного, септическом течении уроренальной инфекции, показано обязательное парентеральное введение антибиотика.
Доза антибактериального препарата зависит от:
возраста пациента;
выраженности воспалительного процесса;
диуреза;
состояния функции почек и печени;
Потенцируют действие антибиотиков: лизоцим, препараты рекомбинантного α-2-интерферона (Виферон), фитотерапия.
При отсутствии клинического и лабораторного (анализ мочи) эффекта через три дня эмпирической терапии проводится её коррекция со сменой антибиотика.
«Ступенчатая терапия» предусматривает использование при максимальной активности воспалительного процесса в течение 3 -5 дней парентеральное введение препаратов одной группы (в/в или в/м) с последующей сменой их на пероральный путь введения.
При этом возможно использование препаратов одной группы, например
зинацеф в/в или в/м→зиннат перорально,
мандол в/в или в/м→цеклор перорально,
амоксиклав в/в →амоксиклав перорально.
После клинического улучшения (как правило, спустя 24 - 48 часов от начала лечения) и отсутствия рвоты ребёнок может быть переведён на приём препарата pep os.
Детям в первые 3 месяцев жизни для парентерального введения рекомендуются цефтриаксон и гентамицин. Показанием для перевода ребёнка на оральный приём антибиотика является отсутствие лихорадки в течение 24 часов. При наличии следует продолжить парентеральное введение.
Оптимальная продолжительность начального курса лечения ИМС, если не исключён пиелонефрит, составляет 10-14 дней. Наличие аномалий развития органов мочевой системы пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стриктура мочеточника с развитием гидронефроза, уретероцеле и др. определяют более длительные сроки непрерывной антибактериальной терапии (до 4 недель и более).