Вопрос 95 Острые и хронические панкреатиты. Фармакокоррекция при патологии печени и поджелудочной железы.

I) Острый панкреатит - острое заболевание поджелудочной железы, сопровождаемое некрозами и геморрагиями в органе, обусловленное ферментативным аутолизом.

Этиология: повреждение ацинарной клетки поджелудочной железы любым из этиологических факторов (прием жирной пищи, вызывающий гиперстимуляцию поджелудочной железы, употребление алкоголя, желчнокаменная болезнь (ЖКБ), приводящая к обструкции панкреатического протока; метаболические, лекарственные поражения, почечная недостаточность, инфекции)

Патогенез:

1. Повреждение клеток ПЖ

2. Выход кислых лизосомальных гидролаз

3. Активация литических ферментов в клетках поджелудочной желез (трипсин, химотрипсин, фосфолипаза, эластаза)

4. Поступление эндогенных токсинов в внутреннюю среду и повреждении органов-мишеней

Клиническая картина:

• Болевой синдром

• Диспепсический синдром проявляется тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, метеоризмом.

• Синдром экзокринной (внешнесекреторной) недостаточности связан с дефицитом пищеварительных ферментов: амилазы, трипсина, липазы

• Синдром эндокринной (внутрисекреторной) недостаточности проявляется гипергликемией и кетозом.

• Системный воспалительный ответ (вследствие изменения баланса в системе «протеазы- антипротеазы») проявляется как дыхательная недостаточность; артериальная гипотензию; преренальная азотемию; тубулярный некроз; диссеминированное внутрисосудистое свертывание, панкреатический шок.

Классификация ОП:

1. Интерстициальный панкреатит (отечный)

2. Некротический панкреатит (панкреонекроз) стерильный

• жировой, геморрагический,смешанный

• мелко-, крупноочаговый

• головки, тела, хвоста, всех отделов ПЖ

3. Некротический панкреатит (панкреонекроз) инфицированный

Фазы течения острого панкреатита

I фаза – ферментативная , первые 5 суток

• отечный панкреатит (интерстициальный)

• некротический панкреатит (панкреонекроз)

Максимальный срок формировани панкреонекроза - 3 сут., после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов)

II фаза – реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке).

III фаза –секвестрации (с 3-ей недели заболевания, до нескольких месяцев). Формирование секвестров в ПЖ и в забрюшинной клетчатке с 14-х суток от начала заболевания. Варианты течения:

• асептический вариант – стерильный панкреонекроз; образование постнекротических кист и свищей;

• септический вариант – инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений (гнойно-некротические панкреатит, парапанкреатит, свищ, гнойный оментобурсит).

IV фаза – исходов (6 месяцев и более с начала заболевания)

• полное выздоровление (только при отечном панкреатите)

• хронический панкреатит

• зрелая постнекротическая киста

• стойкий панкреатический свищ

Лечение: направлено на разгрузку поджелудочной железы, обезболивание и борьбу с токсикозом.

1. Голод, холод и покой

2. Обезболивание с помощью атропина, папаверина, дротаверина, платифиллина, при необходимости промедол и трамадол.

3. Большое количество жидкости (3-5 л)

4. Ингибиторы панкреотических ферментов.

II) Хронический панкратит - прогрессирующее заболевание поджелудочной железы, характеризуемое нарастанием необратимых некротических и воспалительно-деструктивных изменений паренхимы, приводящее к стойкому нарушению экзо- и эндокринной функций органа.

Классификация (морфологические варианты):

• обструктивный;

• кальцифицирующий;

• воспалительный (паренхиматозный);

• фиброзно-индуративный панкреатит.

Этиология:

1) алкоголь – основной этиологический фактор (особенно при сочетании с курением)

2) заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (хронический калькулезный и бескаменный холецистит, дискинезии желчевыводящих путей)\

3) злоупотребление жирной, острой, соленой, перченой, копченой пищей

4) лекарственная интоксикация (в первую очередь эстрогены и ГКС)

5) вирусы и бактерии, попадающие в проток поджелудочной железы из ДПК через фатеров сосочек

6) травмы поджелудочной железы (при этом возможно склерозирование протоков с повышением внутрипротокового давления)

7) генетическая предрасположенность (часто сочетание ХП с группой крови О(I)

8) беременность на поздних сроках (приводит к сдавления поджелудочной железы и повышению внутрипротокового давления

Патогенез

В развитии хронического панкреатита основную роль играют 2 механизма:

1) чрезмерная активация собственных ферментов поджелудочной железы (трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы, липазы)

2) повышение внутрипротокового давления и затруднение оттока поджелудочного сока с ферментами из железы

В результате наступает аутолиз (самопереваривание) ткани поджелудочной железы; участки некроза постепенно замещается фиброзной тканью.

Клиника:

1) боль – может быть внезапной, острой или постоянной, тупой, давящей, возникает через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной), усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне вперед, локализована при поражении головки - справа от срединной линии, ближе к правому подреберью.

2) диспепсический синдром (отрыжка, изжога, тошнота, рвота); рвота у части больных сопровождают болевой синдром, многократная, не приносит никакого облегчения

3) синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы: «панкреатогенная диарея» (связана с недостаточным содержанием в выделенном панкреатическом соке ферментов, при этом характерно большое количество каловых масс, содержащих много нейтрального жира, непереваренных мышечных волокон)

4) синдром эндокринной недостаточности (вторичный сахарный диабет).

Лечение:

1. При обострении - стол № 0 в течение 1-3 дней, затем стол № 5п (панкреатический: ограничение жирной, острой, жареной, пряной, перченой, соленой, копченой пищи); вся пища вареная; питание 4-5 раз/сутки малыми порциями; отказ от употребления алкоголя

2. Купирование боли: спазмолитики (миолитики: папаверин 2% – 2 мл 3 раза/сут в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в, дротаверин / но-шпа 40 мг 3 раза/сут, М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин), анальгетики (ненаркотические: анальгин 50% – 2 мл в/м, в тяжелых случаях – наркотические: трамадол внутрь 800 мг/сут).

3. Антисекреторные препараты: антациды, блокаторы протонной помпы (омепразол по 20 мг утром и вечером), блокаторы Н2-рецепторов (фамотидин по 20 мг 2 раза/сут, ранитидин) – снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы

4. Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы, октреотид / сандостатин 100 мкг 3 раза/сут п/к

5. Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин 0,5 г 3 раза/сут во время или после еды, креон, панцитрат, мезим, мезим-форте.

6. Витаминотерапия – для предупреждения трофических нарушений как результата синдрома мальабсорбции