Вопрос 55 Этиология и патогенез сепсиса. Основные формы сепсиса.

Сепсис – инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в

условиях нарушенной реактивности организма при проникновении из местного очага инфекции в кровеносное русло различных микроорганизмов и их токсинов. Отмечается высокая летальность.

Классификация:

• По этиологическому признаку;

• По локализации септического очага;

• По клинико-морфологическим признакам.

По этиологическому признаку (выделены наиболее значительные в развитии сепсиса):

• Стафилококковый;

• Синегнойный;

• Стрептококковый;

• Пневмококковый;

• Гонококковый;

• Брюшнотифозный;

• Туберкулезный;

• Сифилитический;

• Грибковый;

• Вирусный.

По локализации септического очага:

• Терапевтический (параинфекционный) (развитие сепсиса в ходе или после других инфекционных и неинфекционных болезней: крупозная пневмония → пневмококковый сепсис);

• Тонзиллогенный (септический очаг расположен в миндалинах/полости рта: гнойные ангины, заглоточные абсцессы);

• Хирургический (раневой/послеоперационный) (входные ворота: рана, особенно после удаления гнойного очага: ожоговый сепсис);

• Маточный/гинекологический (источник сепсиса расположен в матке/ее придатках);

• Отогенный (возникающий при остром/хроническом гнойном отите);

• Одонтогенный (связан с кариесом зубов, особенно осложнившимся флегмоной);

• Пупочный (источник сепсиса локализуется в области культи пуповины);

• Криптогенный (хар-ся клиникой и морфологией сепсиса, но входные ворота и источник сепсиса неизвестны);

• Урогенный (септический очаг в почках или в мочевых путях).

NB!: Септический очаг не всегда локализуется в воротах инфекции и может находиться в отдалении. Например, сепсис, развивающийся из абсцессов печени, после гнойного аппендицита или язвенного колита.

Патогенез: чаще всего, сепсис возникает вследствие бактериемии (искл.

бактериемия при брюшном тифе, туберкулезе). Сепсис – особая форма взаимодействия макро- и микроорганизма, при этом воздействие инфекта и реакция на него организма равнозначны. Гиперергическая реакция организма на инфект и отсутствие иммунитета обусловливают генерализацию инфекции, ациклическое ее течение, преобладание общих реакций и утрату способности локализовать инфекцию.

Местные изменения: развиваются в очаге внедрения инфекции (входных воротах)

или в отдалении от него → образуется септический очаг (фокус гнойного воспаления) → инфекция распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам.

• Распространение по лимфатической системе ведет к: лимфангииту, лимфотромбозу и лимфадениту;

• Распространение по кровеносной системе (чаще вены) ведет к: флебиту и тромбофлебиту. Нередко возникает гнойный тромбофлебит, что ведет к расплавлению тромбов и тромбобактериальной эмболии.

Общие изменения: имеют характер дистрофии, воспаления и гиперплазии.

Виды дистрофий и некробиоз развиваются в паренхиматозных органах (печени, почках, миокарде, мышцах, ЦНС), которые нередко завершаются некрозом.

Воспалительные изменения представлены межуточными процессами: межуточным

септическим нефритом; гепатитом; миокардитом.

Геморрагический синдром обусловлен: множественными васкулитами;

интоксикацией; повышенной сосудисто-тканевой проницаемостью; анемией.

Гиперплазия кроветворной ткани: (костного мозга плоских костей)

Желтый костный мозг трубчатых костей становится красным; в крови увеличивается

количество лейкоцитов;

Гиперплазия лимфатической ткани: увеличение лимфатических узлов, развитие

септической селезенки (орган увеличен, становится дряблым, на разрезе красного цвета, дает обильный соскоб пульпы);

По клинико-морфологическим признакам выделяют формы сепсиса:

• Септицемия;

• Септикопиемия;

• Септический (бактериальный) эндокардит;

• Хрониосепсис.

1. Септицемия – форма сепсиса, для которой характерны токсикоз (высокая

температура тела, затемненное сознание), повышенная реактивность организма (гиперергия), отсутствие гнойных метастазов и быстрое течение.

Септический очаг, как правило, отсутствует или выражен слабо, входных ворот

инфекции не обнаруживают.

Кожа и склеры нередко желтушны (гемолитическая желтуха), отчетливо выражены

признаки геморрагического синдрома в виде петехиальной сыпи на коже, кровоизлияний в серозных и слизистых оболочках, во внутренних органах.

Умеренная гиперплазия лимфоидной и кроветворной тканей, при этом селезенка

увеличена незначительно. В костном мозге плоских костей и диафизах трубчатых костей отмечают усиленное кроветворение с образованием юных форм клеток гемопоэза.

В паренхиматозных органах (сердце, печени, почках) развивается межуточное воспаление

2. Септикопиемия – форма сепсиса, ведущие признаки которого гнойные

процессы в воротах инфекции и бактериальная эмболия («метастазирование гноя») с образованием гнойников в органах и тканях. В отличие от септицемии гиперергия умеренна, течение заболевания относительно легкое.

Гнойный тромбофлебит в области септического очага → тромбобактериальная

эмболия в венах большого круга кровообращения → метастатические гнойники в легких → легочный тромбофлебит → гнойники в органах системы большого круга кровообращения (абсцессы печени, гнойный нефрит, гнойники в подкожной клетчатке, гнойный остеомиелит, гнойный артрит, острый септический полипозно-язвенный эндокардит) → распространение гнойников на соседние ткани (при абсцессе легкого развиваются гнойный плеврит и перикардит, при метастатическом абсцессе печени- гнойный перитонит; гнойники почки осложняются пери- и паранефритом, гнойники кожи – флегмоной);

Гиперплазия лимфатической и кроветворной тканей выражена слабее, чем при

септицемии; Лимфатические узлы увеличены умеренно. Селезенка типично септическая, значительно увеличена, в ее пульпе обнаруживают большое количество лейкоцитов (септический лейкоцитоз селезенки).

Межуточное воспаление в паренхиматозных органах умеренно или отсутствует.

3. Септический (бактериальный) эндокардит: - при этой форме сепсиса

имеется септические очаг: на створках сердечных клапанов;

Первичный септический очаг локализуется на створках клапанов, уже измененных

в результате атеросклероза, сифилиса, бруцеллеза или других неревматических заболеваний, в том числе врожденных пороков сердца;

Формы течени: острая, подострая и хроническая

Реакции гиперчувствительности: клапанный эндокардит, воспаления сосудов,

поражения почек и селезенки, к которым добавляются изменения, обусловленные тромбоэмболическим синдромом;

Геморрагический синдром: множественные петехиальные кровоизлияния в коже

и подкожной клетчатке, нередко с последующим развитием очагов некроза в слизистых и серозных оболочках, в конъюнктиве глаз.

Селезенка резко увеличена в размере, капсула ее напряжена, при разрезе — пульпа

малинового цвета, дает обильный соскоб (септическая селезенка), часто в ней обнаруживаются инфаркты и рубцы после них.

4. Хрониосепсис – характеризуется наличием длительно не заживающего

септического очага и обширных нагноений (миндалины, нагноения после ранений)

ранений. Гной и продукты распада тканей всасываются, ведут к интоксикации, нарастающему истощению и развитию амилоидоза.

Изменения в органах и тканях при хрониосепсисе носят в атрофический характер,

выражены истощение, обезвоживание. Селезенка уменьшена. В печени, миокарде, поперечнополосатой мускулатуре обнаруживают бурую атрофию.