3. Периферические (внежелезистые) механизмы нарушения активности гормонов

1. Нарушения связывания гормонов белками плазмы. Большая часть гормонов образуют в крови комплекс с белками плазмы. Любое усиление или ослабление связи их с гормонами нарушает снабжение эффекторов последними ( при уменьшении в крови концентрации тироксин связывающего глобулина развивается гипертиреоз)

2. Инактивация циркулирующего гормона. Это может быть связано с образованием антител к тому или иному гормону при лечении экзогенными гормональными препаратами, что сопровождается снижением их лечебного эффекта при вирусной инфекции. Возможно и образование аутоантител к полипептидным гормонам, образующимся в самом организме.

3. Перемена условий действия гормонов. Изменение концентрации ионов в тканях может усиливать, ослаблять и даже извращать действие различных секретов. Например, ионы кальция могут усиливать физиологическую активность адреналина.

Гипо-, гипер-и дисфункциональные эндокринопатии.

Нормальная инкреторная функция (образование гормонов железой) – такой

уровень инкреции, который обеспечивает потребности организма в каждый данный момент его существования в конкретных условиях среды.

Эндокринопатия – нарушение инкреторной функции железы

Виды эндокринопатий:

5. Гиперфункция – неадекватная потребностям организма чрезмерно высокая инкреция (пример – акромегалия при ↑ выработки соматотропного гормона)

6. Гипофункция – чрезмерно низкая инкреция (нанизм – при ↓ выработки соматотроп. гормона)

7. Дисфункция – качественное нарушение инкреции (разнонаправленные изменения продукции гормонов в одном и том же эндокринном органе или образование их атипичных форм). (поражение гипоталамо-гипофизарной области может привести к гипоталамо-гипофизарная кахексии => атрофия внутренних органов)

Вопрос 109 Патология гипоталамо-гипофизарной системы: общая характеристика болезни Иценко-Кушинга, несахарного диабета, гипофизарной карликовости, гипофизарной кахексии, гигантизм, акромегалии.

Болезнь Иценко — Кушинга (БИК) — тяжёлое многосистемное заболевание гипоталомо-гипофизарного происхождения, клинические проявления которого обусловлены гиперсекрецией гормонов коры надпочечников. Является АКТГ-зависимой формой гиперкортицизма (заболевания, связанного с избыточным выделением гормонов корой надпочечников). Этиология: Основная причина заболевания — кортикотрофная микроаденома (доброкачественная опухоль) гипофиза. Часто развивается после травмы головного мозга, беременности, родов, нейроинфекции. Классификация и стадии развития болезни Иценко — Кушинга

Классификация БИК по степени тяжести:

• Лёгкая форма — симптомы выражены в умеренной степени;

• Средняя форма — симптомы явно выражены, осложнения отсутствуют;

• Тяжёлая форма — при наличии всех симптомов БИК возникают различные осложнения.

Классификация БИК по течению:

• Торпидное (патологические изменения формируются постепенно, на протяжении 3-10 лет);

• Прогрессирующее (нарастание симптомов и осложнений заболевания происходит в течение 6-12 месяцев от начала заболевания);

• Циклическое (клинические проявления возникают периодически, непостоянно).

Патогенез

Патогенез данного заболевания носит многоступенчатый характер.

В кортикотрофах гипофиза возникают характерные рецепторно-пострецепторные дефекты, в дальнейшем приводящие к трансформации нормальных кортикотрофов в опухолевые с гиперпродукцией адрено-кортикотропного гормона и последующим развитием гиперкортицизма.

На трансформацию нормальных кортикотрофов в опухолевые влияют гормоны гипоталамуса и местные ростовые факторы:

• Эпидермальный фактор роста (стимулирует рост клеток эпителия);

• Цитокины (отвечают за межклеточное взаимодействие);

• Грелин (нарушает углеводный обмен);

• Сосудистый эндотелиальный фактор роста (способствует росту клеток эндотелия).

Хронически повышенная концентрация АКТГ приводит к повышенной секреции кортизола, который и обуславливает характерную клиническую картину БИК. Клиническая картина: Клинические признаки данной болезни обусловлены гиперсекрецией кортикостероидов. 

• Ожирение на лице, шее, туловище и животе, конечности тонкие;

• Кожные изменение – истончение кожи, труднозаживающие раны, яркие стрии (растяжки), гиперпигментация кожи, гирсутизм ( изб. появление волос на лице и теле);

• Мышечная слабость, развитие остеопороза;

• Постоянный и умеренный характер артериальной гипертензии

• Нарушения психики, эмоциональная неустойчивость, депрессия, раздражительность, панические атаки, расстройство сна;

• Иммунодефицит, проявляющийся в виде рецидивирующей инфекции (чаще хронический пиелонефрит).

Осложнения:

• Сосудистая и сердечная недостаточность. Данное осложнение развивается у половины пациентов после 40 лет. Данная патология может привести к смерти. В большинстве случаев это происходит по причине тромбоэмболии лёгочной артерии, острой сердечной недостаточности и отёка легких.

• Патологические остеопоретические переломы. Наиболее часто встречаются переломы позвоночника, рёбер, трубчатых костей.

• Хроническая почечная недостаточность. У 25-30% больных снижается клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция (обратное поглощение жидкости).

• Стероидный сахарный диабет. Данное осложнение наблюдается у 10-15% пациентов с данным заболеванием.

• Атрофия мыщц, в результате которой появляется выраженная слабость. У больных возникают трудности не только при передвижении, но и в момент вставания.

• Нарушения зрения (катаракта, экзофтальм, нарушение полей зрения).

• Психические расстройства. Наиболее часто встречается бессонница, депрессия, панические атаки, параноидальные состояния, истерия.

Прогноз и профилактика Прогноз БИК зависит от нескольких показателей: формы и длительности заболевания, наличия осложнений, состояния иммунитета и других факторов. Полное выздоровление и восстановление трудоспособности возможно при лёгкой форме болезни и небольшом стаже заболевания. При средней и тяжёлой формах БИК трудоспособность крайне снижена или отсутствует. После проведённой двусторонней адреналэктомии развивается хроническая надпочечниковая недостаточность, которая диктует пожизненный приём глюко- и минералкортикоидов. В целом любое лечение приводит к улучшению качества жизни больного, однако она остаётся ниже, чем у лиц без данной патологии. Болезнь Иценко — Кушинга — тяжёлое хроническое заболевание, которое при отсутствии своевременного лечения может стать причиной летального исхода. Смертность при данной патологии составляет 0,7%.

Несахарный диабет — заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект секреции или действия вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи. Классификация

По клинической картине:

• Центральный (гипоталамический, гипофизарный), обусловленный нарушением синтеза или секреции вазопрессина;

• Нефрогенный (почечный, вазопрессин-резистентный), который характеризуется резистентностью почек к действию вазопрессина;

• Первичная полидипсия: нарушение, когда патологическая жажда (дипсогенная полидипсия) или компульсивное желание пить (психогенная полидипсия) и связанное с этим избыточное потребление воды подавляют физиологическую секрецию вазопрессина, в итоге приводя к характерной симптоматике несахарного диабета, при этом при дегидратации организма синтез вазопрессина восстанавливается;

• Гестационный , связанный с повышенной активностью фермента плаценты — аргининаминопептидазы, разрушающей вазопрессин;

• Функциональный: возникает у детей первого года жизни и обусловлен незрелостью концентрационного механизма почек и повышенной активностью фосфодиэстераз, что приводит к быстрой деактивации рецептора к вазопрессину и низкой продолжительности действия гормона;

• Ятрогенный: к этому типу относят применение диуретиков, рекомендации потребления больших объемов жидкости.

По тяжести течения:

• Легкая форма — выделение до 6–8 л/сут без лечения;

• Средняя — выделение 8–14 л/сут без лечения;

• Тяжелая — выделение более 14 л/сут без лечения.

По степени компенсации:

• Компенсация — при лечении жажда и полиурия в целом не беспокоят;

• Субкомпенсация — при лечении бывают эпизоды жажды и полиурии в течение дня, оказывающие влияние на повседневную деятельность;

• Декомпенсация — жажда и полиурия сохраняются и при лечении заболевания и оказывают существенное влияние на повседневную деятельность.

Этиология: Причины первичного НСД: генетические Причины вторичного НСД:

• Аутоиммунные процессы, обусловленные агрессией иммунной системы против клеток, продуцирующих вазопрессин;

• Инфекционные заболевания — грипп, ветряная оспа, эпидемический паротит, коклюш, ВИЧ, среди хронических – тонзиллит и другие очаговые инфекции носоглотки;

• Опухоли гипофизарной области;

• Нейроинфекции — менингит, энцефалит, нейросифилис, полиомиелит;

• Инфаркт нейрогипофиза, перекрут ножки гипофиза (синдром Шиена);

• Лейкемия;

• Черепно-мозговая травма — черепно-мозговые травмы, сопровождаемые травмой нейрогипофиза, гипоталамуса, ножки гипофиза;

• Оперативные вмешательства — операции на гипоталамо-гипофизарной области (макроанедома, акромегалия - соматотропинома), после трансназальной аденомэктомии несахарный диабет встречается в 7,2 % случаев 

Причины нефрогенного НСД:

• Генетические;

• Почечная недостаточность.

Идиопатический несахарный диабет устанавливают, если причина не определяется.

Симптомы несахарного диабета:

• Полидипсия (неутолимая жажда);

• Полиурия;

• Учащённое мочеиспускание большими порциями мочи (до 2,5 литров) по 10-15 раз в сутки;

• Сухость кожи и слизистых;

• Низкое артериальное давление;

• Учащённое сердцебиение;

• Общая слабость;

• Задержка стула, нарушения работы желудочно-кишечного тракта.

Патогенез Отсутствие или снижение воздействия вазопрессина на V2-рецепторы почек: обратное всасывание воды не происходит, организм теряет слишком много воды через очень разведённую мочу, кровь концентрируется, повышается уровень натрия в крови, через воздействие на осморецепторы появляется чувство жажды, заставляющее человека пить больше воды.

Осложнения

• Обевоживание;

• Кровотечения в ткани и оболочках мозга;

• Гипернатриемия;

• Ступор;

• Судороги;

• Кома.

Прогноз: Без лечения несахарный диабет не несёт непосредственной угрозы жизни при наличии достаточного количества питьевой воды, однако может значительно снижать качество жизни, трудоспособность и адаптацию в обществе. Заместительная терапия препаратами десмопрессина способна полностью нормализовать состояние больных с центральным несахарным диабетом. Излечение от центрального несахарного диабета возможно (и ожидаемо) после устранения известной непосредственной причины, вызвавшей его, например опухоли, сдавливающей гипофиз, или инфекции. Врач принимает решение о прекращении медикаментозного лечения по объективному состоянию пациента, его жалобам и лабораторным анализам.

Гипофизарная карликовость - заболевание, связанное с нарушением секреции СТГ передней долей гипофиза, и проявляющееся резким отставанием в росте. Карликовым считается рост у мужчин ниже 130 см, у женщин – ниже 120 см. 

Причины

• Наследственная предрасположенность;

• Врожденные дефекты (нарушение формирования гипофиза во внутриутробном периоде);

• Травмы головы, в том числе во время родов;

• Опухоли гипофиза и окружающих его структур;

• Туберкулез, сифилис, саркоидоз;

• Перенесенная лучевая или химиотерапия.

Патогенез

Первые признаки заболевания появляются у детей в возрасте 2-3 лет, когда они начинают отставать в росте от своих сверстников. Скорость роста резко снижена и не превышает 3-4 см в год (в норме 7-8 см в год). Задержка роста сопровождается нормальными пропорциями тела ребенка. Также отмечаются:

• Замедление окостенения скелета, нарушение развития и смены зубов;

• Слабое развитие мышечной системы;

• Недоразвитие половых органов;

• Склонность к артериальной гипотонии;

• При наличии опухоли гипофиза или окружающих участков мозга;

• Нарушение зрения.

Гипофизарная кахексия – болезнь Симмондса - клинический синдром, обусловленный недостатком продукции тропных гормонов аденогипофиза или их отсутствием, с нарушением функции центров гипоталамуса и характеризующийся явлениями гипотиреоза, гипокортицизма и гипогонадизма.

Этиология: Травмы Воспаления; Опухоли гипофиза; Кровотечение и коллапс с последующей ишемией; Тромбоз сосудов в системе гипоталамус-гипофиз.

Патогенез: Снижение или прекращение выработки гормонов аденогипофиза; Повреждение ядер гипоталамуса.

Клиническая картина: Головная боль;Головокружение; Лихорадка; Оглушенность;Слабость; Адинамия; Анорексия; Тошнота, рвота; Обмороки; Гипогликемия; Снижение АД; Бледность кожи Гнездное облысение.

Прогноз: смерть от надпочечниковой недостаточности или гипофизарной комы, характеризующейся гипотензией, брадикардией, гипотермией и гипогликемией. При постоянной заместительной терапии состояние больных может быть длительно удовлетворительным, хотя работоспособность их снижена.

Акромегалия и гигантизм - заболевание, вызванное избыточной секрецией соматотропного гормона, отвечающего за физический рост и развитие организма. Если проявление данного синдрома проявляется до закрытия эпифиза – это приводит к гигантизму, если эпифизарная часть головного мозга уже закрылась, проявляется акромегалия, вызывающая изменения четкие изменения черт лица (огрубением черт лица и гипертрофией мягких тканей кистей и стоп).

Классификация

По степени активности:

• Активная фаза;

• Стадия стойкой ремиссии.

По этиологическому принципу:

• Первичная изб. секреция гормона роста аденомой гипофиза;

• Гиперфункция гормона роста, вызванная секретирующей опухолью внегипофизарной локализации;

• Безопухолевая гиперсекреция гипоталамусом соматолиберина.

По течению:

• Прогрессирующее нарушение;

• Торпиоидное.

Осложнения:

• Задержка полового созревания;

• Отек мягких тканей и периферических нервов;

• Клиническое огрубение черт лица;

• Гипертрофия мягких тканей и стоп;

• Значительное увеличение общей конституции тела;

• Утолщение и изменение кожного покрова;

• Увеличение размеров и функциональной способности сальных желез;

• Протрузия нижней челюсти и разрастание межзубных пространств;

• Пролиферация хрящей гортани;

• Огрубение голоса;

• Увеличение и усиление складчатости языка;

• Формирование бочкообразного вида грудной клетки;

• Некрозы и эрозии хрящевой ткани;

• Периферическая невропатия;

• Частые головные боли;

• Увеличение размеров всех внутренних органов;

• Дегенеративный артрит;

• Полная потеря трудоспособности.