1.Какие составляющие второго сердечного тона — низко, средне- или высокочастотные — характеризуются наибольшей амплитудой (или громкостью)?

Низко- и среднечастотные.

2.Если колоколообразная воронка наилучшим образом улавливает звуки низкой и средней частоты, то почему компоненты расщепленного второго сердечного тона обычно лучше выслушиваются при помощи капсулы с мембраной?

Капсула с мембраной позволяет лучше прослушать каждый из компонентов второго сердечного тона по отдельности. Если интервал расщепления невелик, то тихие высокочастотные компоненты могут быть замаскированы окружающими их более громкими и продолжительными звуками средней и низкой частоты («реверберациями»). Так как мембрана заглушает эти средне- и низкочастотные звуковые колебания, то за счет уменьшения громкости достигается более четкое разграничение компонентов второго сердечного тона. Однако если громкость одного из компонентов очень мала, то он может лучше выслушиваться при помощи колоколообразной воронки (рис. 5).

Рис. 5. Если насадка стетоскопа лишь слегка прижата к коже, то доминирующие звуковые колебания низкой и средней частоты приводят к тому, что компоненты второго сердечного тона, интервал между которыми составляет около 50 мс (0,05 с), сливаются друг с другом. Сильное нажатие, при котором кожа превращается в натянутую мембрану, позволяет заглушить эти низко- и среднечастотные «реверберации» и выслушать аортальный (Аг) и легочный (Рг) компоненты расщепленного второго тона по отдельности

3.Почему громкость аортального или легочного компонентов второго тона возрастает при увеличении объема крови, протекающего через соответствующий клапан?

Поступление большего объема крови в проксимальные отделы аорты или легочной артерии приводит к их перерастяжению. Соответственно, увеличивается скорость обратного кровотока и гидростатическое давление, под действием которого захлопываются створки соответствующего клапана.

Место выслушивания и громкость аортального и легочного компонентов второго сердечного тона

1.Что означает выражение «аортальный компонент громче, чем легочный» или наоборот?

До 1958 года термином «аортальный компонент» обозначался весь второй сердечный тон, выслушиваемый во втором межреберье справа от грудины (традиционная «проекция аортального клапана»), а «легочным компонентом»второй тон сердца во втором межреберном промежутке слева от грудины («область проекции клапана легочной артерии»). В настоящее время эти термины используются только для обозначения независимых друг от друга составляющих расщепленного второго сердечного тона.

В отечественной литературе повышенная громкость второго тона во втором межреберье справа или слева от грудины традиционно обозначается как «акцент второго тона» соответственно над аортой или над легочной артерией. — Прим. перев.

2.Какой из компонентов (в современном понимании этого термина) второго тона сердца лучше всего выслушивается во втором межреберье слева от грудины (ранее известном как «проекция клапана легочной артерии») у здоровых людей? Каково его клиническое значение?

У здоровых лиц младше 20 лет аортальный компонент второго сердечного тона во втором межреберье слева от грудины громче легочного в 70% случаев. После 20 лет громкость аортального компонента в указанном месте всегда выше по сравнению с легочным. (Даже при тяжелой легочной гипертензии [наблюдаемой, к примеру, при синдроме Эйзенменгера] во втором межреберном промежутке слева от грудины аортальный компонент второго тона сердца чаще всего громче, чем легочный.) Легочный компонент зачастую лучше всего выслушивается в третьем или четвертом межреберье слева от грудины. Это еще одна причина, по которой второй межреберный промежуток не следует считать «истинной проекцией клапана легочной артерии». С учетом того, что последний термин неверен и может ввести в заблуждение, мы рекомендуем отказаться от его употребления и обозначать соответствующую область просто как второе межреберье слева от грудины (рис. 6).

Рис. 6. На рисунке представлены сфигмограмма сонной артерии и фонокардиограмма, одновременно зарегистрированные у здорового 16-летнего подростка с нормальным расщеплением второго сердечного тона во время вдоха.Обратите внимание на то, что а) на верхушке сердца выслушивается только аортальный компонент (А₂) и что б) во втором межреберье слева от грудины амплитуда последнего выше, чем громкость легочного компонента (Р₂)

Примечания:

а. Второй межреберный промежуток слева от грудины можно называть «исторически закрепившейся» или «традиционной» проекцией клапана легочной артерии.

б. У здоровых людей в момент закрытия аортального клапана градиент давления между аортой и левым желудочком возрастает быстрее, чем между легочной артерией и правым желудочком. Этим и объясняется большая громкость аортального компонента во втором межреберье слева по сравнению с легочным. Кроме того, аортальный клапан находится ближе всего ко второму и третьему межреберным промежуткам слева от грудины. Это еще одна причина, по которой не следует называть второе межреберье справа «областью проекции аортального клапана» (рис. 7).

Рис. 7. Проксимальный отдел аорты и аортальный клапан находятся позади средней части грудины