2. Почему тяжелая легочная гипертензия в сочетании с митральным стенозом приводит к снижению кровотока через митральный клапан и, соответственно, к уменьшению громкости тона открытия?

В этом случае замедление кровотока обусловлено двумя причинами: обструкцией митрального клапана и сужением легочных артериол.

Примечания:

а. Наблюдаемое при легочной гипертензии снижение кровотока, но всей вероятности, объясняется тем, что развиваемое правым желудочком давление не может полностью компенсировать высокое сопротивление, обусловленное сужением легочных артериол (Возможно, что компенсаторные механизмы в биологических системах бывают завершенными лишь в редких случаях [или никогда].)

б. Еще одним доказательством того, что сниженный кровоток может препятствовать появлению тона открытия, является наблюдаемое у части больных исчезновение тихого тона открытия в положении стоя и увеличение его громкости при подъеме нижних конечностей.

в. Митральная комиссуротомия примерно в половине случаев приводит к исчезновению тона открытия.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МЕЖДУ А₂Р₂ И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬЮ А₂-ТО

Сходство между нормальной последовательностью компонентов второго тона и последовательностью 2-ТО

1. На каком участке грудной клетки обычно лучше всего выслушивается тон открытия митрального клапана?

Тон открытия обычно наилучшим образом выслушивается между верхушкой и левым краем грудины или около левого края последней. Это не покажется слишком удивительно, если помнить о том, что передняя створка митрального клапана, которая в основном и формирует тон открытия, в процессе раскрытия перемещается вдоль линии, направленной практически точно на левый край грудины. Легочный компонент второго сердечного тона также лучше всего выслушивается около левого края грудины. А в связи с тем, что при аускультации в верхних отделах левой окологрудинной линии увеличивается расстояние между стетоскопом и сердцем, легочный компонент, равно как и тон открытия митрального клапана, могут лучше выслушиваться в третьем или в четвертом межреберьях слева от грудины.

Примечания:

а. Тон открытия, как это ни странно, зачастую может хорошо выслушиваться во втором межреберье справа от грудины даже в том случае, когда слева его громкость не слишком велика. Возможно, дело в том, что митральный клапан соединен единым массивом соединительной ткани с проксимальным отделом аорты, который вследствие дилатации левого предсердия может располагаться ближе обычного к передней грудной стенке. При этом более громкий, чем в норме, легочный компонент второго сердечного тона также может выслушиваться во втором межреберном промежутке справа от грудины.

б. Как и все остальные сердечные тоны и шумы, громкий тон открытия может выслушиваться на любом участке передней грудной стенки. Громкость тона открытия может даже достигать шестой степени.

в. Хотя расщепление второго тона может достигать 100 мс и, зачастую, не отличается от интервала между аортальным компонентом и тоном открытия, оно также может сужаться до 20 мс, что весьма нехарактерно для последовательности 2-ТО.

г. Хотя тон открытия по тембру, частоте и продолжительности обычно не слишком отличается от легочного компонента, иногда он может быть образован преимущественно низкочастотными звуками, особенно если митральный клапан значительно обызвествлен.

Отличие нормальной последовательности компонентов второго тона от последовательности 2-ТО