1.Каким образом изменяется артериальное давление в тот момент, когда больной начинает тужиться? Чем обусловлены эти изменения?

При натуживании артериальное давление возрастает пропорционально внутригрудному.

2.Как изменяются артериальное давление, пульсовое давление и частота сердечных сокращений, если натуживание продолжается в течение 10 секунд?

В связи с тем, что повышенное внутригрудное давление препятствует венозному возврату и приводит к нарастающему уменьшению наполнения желудочков (примерно на 50%), артериальное и пульсовое давление понижаются, а частота сердечного ритма увеличивается. В ответ на снижение ударного объема и артериального давления возникает рефлекторная активация симпатической системы, приводящая к появлению тахикардии.

3.Как изменяются артериальное давление, частота пульса и частота сердечных сокращений при прекращении натуживания?

На протяжении нескольких сердечных циклов артериальное давление снижается в связи с тем, что в эти несколько секунд снижается приток крови к сердцу из опустевших легочных сосудов. Затем повышение симпатической активности (которая сохраняется на протяжении не менее чем 5-10 секунд после того, как больной прекратил тужиться) и, как следствие, увеличение периферического сосудистого сопротивления приводят к подъему артериального давления выше нормальных показателей и к увеличению пульсового давления. Кроме того, временно увеличивается возврат к сердцу венозной крови, которой ранее препятствовало повышенное внутригрудное давление. Этот венозный возврат спустя несколько секунд достигает левого желудочка и приводит к увеличению его ударного объема. Возникающее при этом повышенное давление в области каротидного синуса в свою очередь приводит к рефлекторной брадикардии.

Гемодинамические сдвиги при проведении приема Вальсальвы у больных со сниженной сократительной функцией сердца

1. Как изменяется артериальное давление во время выполнения пробы Вальсальвы у лиц с нормальной фракцией выброса (т.е. если измеренные при помощи ангиографии и радионуклидной вентрикулографии показатели фракции выброса составляют соответственно 70±10% и 60±10%)?

Если во время выполнения пробы поддерживать давление воздуха в манжете на 25 мм рт. ст. выше систолического, то сразу же после начала натуживания можно прослушать несколько тонов Короткова, обусловленных повышением внутригрудного давления. Затем уменьшение венозного возврата и, как следствие, снижение артериального давления приводят к исчезновению тонов Короткова. После прекращения пробы Вальсальвы эти тоны появятся вновь. При этом если фракция выброса не снижена, то артериальное давление повысится не менее чем на 25 мм рт. ст. по сравнению с исходным. Если подъем кровяного давления не наблюдается, то следует повторить пробу, поддерживая давление в манжете на 15 мм рт. ст. выше исходного. Если артериальное давление повысится на 15 мм рт. ст., то фракция выброса может быть немного снижена или находиться на нижней границе нормы [79J.

2. Какая динамика артериального давления при проведении пробы Вальсальвы наблюдается при выраженном снижении фракции выброса?

На протяжении всего периода натуживания артериальное давление не снижается (об этом свидетельствует сохранение тонов Короткова), а после прекращения пробы не отмечается ни подъема артериального давления, ни брадикардии. Такая реакция получила название «квадратной волны». Она частично обусловлена тем, что при застое в легких находящееся в легочных сосудах избыточное количество крови на протяжении всех 10 секунд проведения пробы обеспечивает достаточное наполнение левого желудочка и, таким образом, поддерживает его ударный объем (рис. 22).

Рис. 22. Реакция по типу «квадратной волны» характеризуется тем, что артериальное давление не снижается во время натуживания и не повышается после его прекращения. Она обычно свидетельствует о

Примечание:

Реакция по типу «квадратной волны» свидетельствует о снижении фракции выброса до 30 ± 10% по результатам ангиографии (или же до 20 ± 10% по данным радионуклидной вентрикулографии), а также о патологическом повышении конечно-диастолического давления в левом желудочке (вплоть до 40 мм рт. ст.).

3. Как изменяется артериальное давление во время выполнения пробы Вальсальвы, если фракция выброса снижена до 50 ± 10% по данным ангиографии (или до 40 ± 10% по результатам радионуклидной вентрикулографии) и если близкая к нормальной фракция выброса поддерживается только благодаря высокому конечно-диастолическому давлению?

В таком случае во время натуживания артериальное и пульсовое давление снижаются, однако отсутствует подъем артериального давления после прекращения пробы. По-видимому, это обусловлено чрезмерным воздействием симпатической системы на сердце со сниженной фракцией выброса. Любая симпатическая гиперстимуляция перед выполнением пробы Вальсальвы (например, инфузия норадреналина) устраняет подъем артериального давления после ее прекращения. Таким образом, обусловленная натуживанием дополнительная симпатическая стимуляция не настолько сильна, чтобы вызвать дополнительный подъем артериального давления после прекращения пробы.

Примечание:

У больных ИБС, ранее перенесших инфаркт миокарда и имеющих низкую фракцию выброса, избыточная симпатическая стимуляция проявляется компенсаторной гиперактивностью сохранившегося миокарда, а также укорочением интервала QS₂по сравнению с интерваломQT(последнее обнаруживается даже у больных ИБС, не переносивших ранее инфаркт миокарда).

В норме интервал QS₂ должен быть на 26±13 мс больше, чем интервал QT. Обратная ситуация наблюдается при симпатической гиперстимуляции (например, у больных феохромоцитомой).