1. В каком месте обычно лучше всего выслушивается четвертый тон?

В области верхушки сердца, когда пациент лежит на левом боку.

Примечание:

Иногда левожелудочковый четвертый тон лучше выслушивается около левого края грудины, чем на верхушке. Причины этого явления неясны. Известно лишь, что четвертый тон в указанном нетипичном месте наиболее часто выслушивается у пациентов со стенокардией или инфарктом миокарда в анамнезе (постинфарктным кардиосклерозом).

2.Почему четвертый сердечный тон обычно лучше выслушивается колоколообразной воронкой?

Потому что четвертый (равно как и третий) сердечный тон образован в основном низкочастотными звуковыми колебаниями.

Примечания:

Четвертый или третий сердечный тон в редких случаях может лучше выслушиваться при сильном прижатии воронки к коже, т.к.:

а. Если громкость третьего или четвертого тонов велика, то в них появляются высокочастотные составляющие. В этом случае заглушение низкочастотных звуковых колебаний посредством сильного прижатия воронки позволит легче отличить четвертый (или третий) той от первого и второго (особенно на фоне тахикардии) и, таким образом, более отчетливо воспринимать указанные дополнительные сердечные тоны.

б. При сильном прижатии воронки ее внутренний объем уменьшается. Возможно, что обусловленное волной А объемное смещение в уменьшенном общем объеме воронки увеличивает громкость четвертого тона в наушниках.

3.Какие физиологические «ловушки» не позволяют использовать задержку дыхания на выдохе для того, чтобы приблизить стетоскоп к сердцу и, таким образом, облегчить выслушивание четвертого тона?

При дыхании легкие действуют подобно насосу и способствуют ускорению циркуляции крови. Поэтому задержка дыхания (апноэ) приведет к снижению венозного возврата. Тихий четвертый тон очень чувствителен к объему кровотока.

4.Каким образом можно сделать четвертый тон более громким?

а. Увеличив приток крови в предсердие.

б. Увеличив давления в левом предсердии, т.к. при этом возрастает натяжение его стенки.

в. Приблизив сокращающийся желудочек к стетоскопу.

5.Каким образом, помимо физической нагрузки, можно увеличить приток крови в предсердие?

Для этого следует попросить пациента:

а. Выполнять прием Вальсальвы на протяжение не менее 10 секунд и затем прекратить натуживание. В результате возникает внезапный стремительный прилив крови к правому желудочку и — спустя несколько секунд — к левому желудочку. Последний на протяжении нескольких секунд после прекращения пробы Вальсальвы вынужден преодолевать повышенное сопротивление.

б. Несколько раз покашлять. Покашливание в действительности представляет собой особый вид физической нагрузки, равно как и мини-вариант пробы Вальсальвы.

в. Четыре или пять раз глубоко вдохнуть и выдохнуть. При этом увеличивается присасывающее действие легких и, соответственно, увеличивается приток крови к сердцу.

г. Присесть на корточки. Это позволяет увеличить сердечный выброс на протяжении нескольких сердечных циклов.

д. Выполнить изометрическое сокращение посредством сжатия кисти в кулак (описание гемодинамических изменений приведено ниже). При этом увеличивается сердечный выброс, а также артериальное давление.

Примечание:

Все вышеуказанные маневры также приводят к увеличению интервала между четвертым и первым сердечными тонами и, таким образом, делают ритм галопа более явным.