7.Какие заболевания миокарда можно исключить в том случае, если выслушивается четвертый сердечный тон?

Те, которые сопровождаются сниженной сократимостью левого предсердия и уменьшенной способностью левого желудочка к быстрому растяжению (например, рестрик-тивные и констриктивные поражения миокарда, обусловленные амилоидозом, тампонадой и констриктивным перикардитом).

СООТНОШЕНИЕ МЕЖДУ ТЯЖЕСТЬЮ ДИСФУНКЦИИ СЕРДЦА, ВРЕМЕНЕМ ПОЯВЛЕНИЯ И АМПЛИТУДОЙ ЧЕТВЕРТОГО ТОНА

1. Как соотносятся интервал между зубцом р и четвертым сердечным тоном (интервал ps4) и степень снижения податливости левого желудочка?

Чем короче интервал PS₄, тем более выражено снижение податливости. При коротком интервалеPS₄интервал между четвертым и первым сердечными тонами будет длинным (т.е. чем выше ригидность левого желудочка, тем раньше появляется четвертый сердечный тон) (рис. 6).

Рис. 6. Чем длиннее интервал между четвертым (S₄) и первым (S₁) сердечными тонами, тем в большей степени снижена податливость левого желудочка (при условии, что интервал P-R не увеличен) и обычно тем громче четвертый тон

2. Как изменяется интервал между четвертым и первым сердечными тонами (S₄S₁) у больного артериальной гипертонией при нормализации артериального давления на фоне гипотензивной терапии или при уменьшении притока крови к сердцу после перехода в вертикальное положение?

После обеих указанных манипуляций интервал S₄S₁сужается. Иными словами, четвертый сердечный тон возникает ближе к первому сердечному тону и может сливаться с ним, становясь недоступным аускультации.

Примечания:

а. Чем раньше возникает четвертый топ, тем громче он становится. В экспериментальном исследовании на собаках при электрической стимуляции предсердия было показано, что чем раньше сокращается предсердие во время диастолы, тем мощнее его сокращение. Установлено также, что продолжительный интервал между четвертым и первым сердечными тонами приводит к более энергичному сокращению желудочка, чем короткий интервал S₄S₁.

б. Если интервал между четвертым и первым тонами увеличивается (т.е. если четвертый тон отдаляется от первого), то первый тон становится тише. Если давление в предсердии раньше достигает своего пика, то максимальное расслабление левого предсердия (нисходящее колено X) также может наступить раньше, и, таким образом, давление в левом предсердии на момент начала сокращения желудочка будет относительно низким. Следовательно, закрытие митрального клапана произойдет на более медленном участке кривой, отражающей ускорение сокращения левого желудочка (см. рисунок на стр. 190).

в. Интервал S₄S₁у гипертоников с гипертрофией левого желудочка должен быть достаточно выраженным даже в том случае, когда интервалPS₄не укорочен. Дело в том, что при левожелудочковой гипертрофии удлиняется электромеханический интервал и, соответственно, увеличивается интервалQM₁.

г. Высокий уровень катехоламинов, наблюдаемый при остром инфаркте миокарда, способствует укорочению интервала QM₁и, таким образом, сужает интервалS₄S₁.

д. Продолжительность правостороннего интервала S₄S₁в большинстве случаев достаточно велика.