4.Каким образом при одновременной пальпации верхушечного толчка и пульса на сонной артерии можно диагностировать выраженный аортальный стеноз?

В одном исследовании было показано, что отставание пульсовой волны на сонной артерии от предшествовавшего ей верхушечного толчка позволяет диагностировать площадь отверстия аортального клапана менее 1 см²(выраженный аортальный стеноз) с чувствительностью 95% и специфичностью 100%.

Рис. 7. При надклапанной обструкции аорты необходимо достаточно крутое изменение направления кровотока для того, чтобы кровь смогла попасть в левые сонную и подключичную артерии

Быстрый подъем пульсовой волны (быстрый пульс) при нормальном пульсовом давлении

1.Когда большой объем выбрасываемой из левого желудочка крови сочетается с нормальным пульсовым давлением?

Это происходит в тех случаях, когда существуют два выходных отверстия для выброса крови, например,при митральной регургитации или при дефекте межжелудочковой перегородки.

2.Почему при митральной регургитации и дефекте межжелудочковой перегородки несмотря на перегрузку объемом отмечается быстрый подъем пульсовой волны?

Период, в течение которого происходит изгнание крови в аорту (время изгнания), при митральной регургитации и дефекте межжелудочковой перегородки не отличается от нормального. Иными словами, левому желудочку отведено столько же времени для изгнания в аорту своего ударного объема крови, сколько и в норме. В связи с тем, что при вышеуказанных пороках сердца левый желудочек перемещает повышенные объемы крови в течение обычного или даже уменьшенного периода изгнания, ему необходимо выбрасывать нормальный и обратный потоки крови с очень высокой скоростью. Это ускоренное изгнание осуществляется за счет перерастяжения миокарда в конце диастолы (эффект Старлинга) (рис. 8).

Рис. 8. Обратите внимание на то, что стрелки, отражающие изгнание крови в аорту, одинаковы. Таким образом, сердечный выброс при митральной регургитации не уменьшается даже при массивном обратном кровотоке или при повреждении сердца.

3.Почему при гипертрофическом субаортальном стенозе (именуемом также гипертрофической обструктивной кардиомиопатией) наблюдается быстрый подъем пульсовой волны?

При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии обструкция не наступает до тех пор, пока не произойдет сокращение выносящего тракта и сближение утолщенной перегородки и створок митрального клапана. В связи с воздействием катехоламинов на гипертрофированный миокард левый желудочек успевает изгнать до 80% содержавшейся в нем крови до того, как наступит обструкция. Скорость нарастания пульсовой волны при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии является одной из самых высоких среди всех заболеваний сердца (рис. 9).

Рис. 9. Представлены фонокардиограмма и сфигмограмма 34-летней женщины, страдающей гипертрофическим субаортальным стенозом. Градиент давления между полостью и выносящим трактом левого желудочка составлял 70 мм рт. ст. Отмечалась также достаточно выраженная митральная регургитация, выслушивался третий сердечный тон (S3), а при рентгенологическом исследовании было выявлено расширение левого желудочка.Быстрое нарастание, высокая ударная волна и мезосистолический провал образуют на сонных артериях пульс в виде «указательного пальца» (ГСС — гипертрофический субаортальный стеноз)