2. В каких случаях можно пропальпировать конечно-диастолическое (пресистолическое) расширение левого желудочка?

У здоровых людей оно не пальпируется. Лишь при чрезмерно усиленном сокращении левого предсердия расширение желудочка может быть настолько выражено, что приводит к появлению пальпируемой волны А на левожелудочковом верхушечном толчке.

Примечание:

а. Если волна А расположена слишком близко к вершине верхушечного толчка (что может быть обусловлено укорочением интервала P-R), то она может оказаться недоступной пальпации даже при значительной амплитуде (рис. 19).

б. При сохраненной систолической и нарушенной диастолической функции левого желудочка (например, у больных артериальной гипертонией или гипертрофической кардиомиопатией) предсердная волна не только высокая, по и узкая. Такую синхронную с громким четвертым тоном сердца предсердную волну пропальпировать гораздо легче, чем пологую волну А у больных с преимущественным снижением систолической функции левого желудочка.

Рис.19. Обусловленное преждевременным возбуждением желудочков укорочение интервала PR до 80 мс может привести к тому, что высокая предсердная волна (А) располагается настолько близко к вершине левожелудочкового толчка, что становится недоступной пальпации

3.В каких случаях сила сокращения левого предсердия настолько велика, что приводит к появлению пальпируемой пресистолической волны?

При значительном снижении эластичности левого желудочка.

Примечание:

Воздействие мощного предсердного сокращения на левый желудочек часто называют «предсердным ударом» или эффектом подкачки в связи с тем, что перерастяжение левого желудочка непосредственно перед его сокращением приводит в действие эффект Старлинга.

4.Каким образом при увеличении ригидности левого желудочка левое предсердие «узнает» о необходимости увеличить силу сокращения?

Во время диастолы митральный клапан открыт, предсердие и желудочек сообщаются между собой и образуют единый «предсердиожелудочек». При уплотнении желудочка предсердиожелудочек также уплотнен. Когда кровь поступает в ригидную камеру, давление в последней стремительно нарастает. Если в конце диастолы давление в левом предсердии повышено, то, в соответствии с законом Старлинга, последнее сокращается сильнее. Со временем постоянные усиленные сокращения приводят к гипертрофии предсердия, которая, в свою очередь, способствует еще большему увеличению ригидности предсердиожелудочка (рис. 20).

Рис. 20. Во время диастолы при открытом атриовентрикулярном клапане снижение эластичности ригидного желудочка компенсируется предсердием

Примечания:

а. Наиболее частой причиной хронического повышения ригидности левого желудочка является его вторичная гипертрофия на фоне артериальной гипертонии. Второй по частоте встречаемости является гипертрофия левого желудочка при ишемической болезни сердца (т.е. сливающиеся между собой отдельные области фиброза или некроза в сочетании с гипертрофией сохранившихся участков интактного миокарда могут привести к уплотнению левого желудочка)

б. Пальпируемая предсердная волна ничего не говорит о сократительной функции левого желудочка, которая в ряде случаев может быть нормальной.