1. Каким образом физиологи выражают скорость роста давления?

В виде отношения P/t = изменение давления / изменение времени. Обычно используется укороченная форма записи:dP/dt. Чем большеdP/dt (т.е. чем выше скорость роста давления в левом желудочке), тем громче митральный компонент первого тона.

Примечания:

а. Увеличение левожелудочкового dP/dt свидетельствует о повышенной сократимости. Сократимость может повышаться либо под влиянием эффекта Старлинга (т.е. при увеличении объема), либо под воздействием препаратов с положительным инотропным действием, таких, как катехоламины, сердечные гликозиды или тироксин. Вероятной причиной усиленной громкости митрального компонента при синусовой тахикардии и физической нагрузке является симпатическая стимуляция. Уменьшение левожелудочковогоdP/dt, результатом которого является тихий митральный компонент первого тона, может быть обусловлено приемом препаратов, снижающих сократимость миокарда.

б. В одном исследовании было показано, что по неизвестным причинами митральный компонент первого тона чаще был менее громким при заднем, чем при переднем инфаркте миокарда.

в. Считалось, что митральный компонент первого тона становится тише при остром инфаркте миокарда, потому что зона инфаркта склонна парадоксальным образом выпячиваться наружу во время систолы, в связи с чем поглощается часть энергии, развиваемой левым желудочком. Однако то, что у большинства больных с аневризмой левого желудочка первый сердечный тон не тише, чем у лиц, перенесших инфаркт миокарда без развития аневризмы, делает вышеуказанный аргумент менее весомым. Кроме того, у некоторых больных с аневризмой в переднеперегородочной области первый тон в действительности может быть громким. Этот феномен объясняют тем, что внезапное натяжение фрагмента аневризмы желудочка (подвешенного между двумя резиновыми пробками в чане с водой) способно произвести столь же громкий звук, что и натяжение створок митрального клапана, особенно в области низких частот.

г. При остром инфаркте миокарда ослабление первого тона коррелирует с удлиненным периодом изоволюмического сокращения. По мере выздоровления первый тон становится громче, а период изоволюмического сокращения укорачивается.

д. Первый тон становится тише вследствие приема лекарств (таких, как бета-блокаторы), уменьшающих сократимость миокарда, а также с возрастом. Первый тон в старших возрастных группах становится тише благодаря уменьшению сократимости, удлинению интервала PRи увеличению переднезаднего размера грудной клетки, которое часто возникает у пожилых людей. Такие тихие первые сердечные тоны часто характеризуются, как приглушенные, поскольку они утрачивают большую часть своих высокочастотных составляющих.

Интервал PR и громкость митрального компонента

1. Почему при коротком интервале pr митральный компонент первого тона бывает громким, а при удлиненном pr — тихим?

Волна Р определяет время предсердного сокращения, увеличивающего давление в левом предсердии и еще больше открывающего митральный клапан в конце диастолы. Если интервал PRукорочен, желудочки сокращаются спустя столь короткое время после предсердного сокращения, что у левого предсердия не остается времени для расслабления (короткое понижениеX). Следовательно, к тому моменту, когда левожелудочковое давление становится настолько выше давления в левом предсердии, чтобы закрылся митральный клапан, предсердное давление все еще остается высоким. Это означает, что левому желудочку необходимо сокращаться достаточно долго до того момента, когда он сможет преодолеть относительно высокое давление в левом предсердии. Следовательно, у левого желудочка есть достаточно времени для того, чтобы развить большее ускорение и достичь участка кривой внутрижелудочкового давления с более быстрымdP/dt к тому моменту, когда станет возможным закрытие митрального клапана. Если же интервалPRдлинный, то запаздывающее левожелудочковое сокращение позволяет давлению в левом предсердии упасть до низкого уровня (глубокое понижениеX) к тому моменту, когда левый желудочек начнет сокращаться. Таким образом, в рассматриваемом случае левожелудочковое давление превысит давление в левом предсердии на очень раннем медленном участке кривой, характеризующей ускорение роста давления в левом желудочке (рис. 9).

Рис. 9.

А. Если интервал PR укорочен, то ЛЖ сокращается до того, как левое предсердие успеет расслабиться, а давление в его полости сможет снизиться. Таким образом, левожелудочковое давление сможет превысить давление в левом предсердии лишь после того, как левый желудочек будет сокращаться довольно длительное время, достаточное для того, чтобы к моменту закрытия створок митрального клапана левожелудочковое сокращение ускорилось до стадии быстрого роста давления. В результате резко замедляется антеградный кровоток и возникает громкий тон.

Б. Если интервал PR удлинен, то левый желудочек сокращается позже, чем в случае А. Соответственно, к тому моменту, когда левожелудочковое давление превысит давление в левом предсердии, последнее успевает упасть до низких значений. Точка пересечения кривых давления теперь находится на пологой части левожелудочковой кривой ускорения, и клапаны закрываются с относительно небольшой скоростью, благодаря чему возникает тихий тон

Примечания:

а. Студентам обычно объясняют, что громкий митральный компонент первого тона при укорочении интервала PRобъясняется широким открытием створок митрального клапана в тот момент, когда начинает сокращаться левый желудочек; расслабление предсердия, которое может закрыть митральный клапан благодаря своего рода присасывающему эффекту, в таких условиях не успевает подействовать. При этом митральный клапан часто сравнивают с широко открытой дверью, которая при захлопывании производит больше шума, чем едва приоткрытая. Однако такая аналогия может считаться справедливой лишь в том случае, если дверь закрывается с ускорением.

б. Парадоксальное сочетание длинного интервала PRс громким митральным компонентом первого тона наблюдается при митральном стенозе. Причина этого парадокса состоит в том, что при митральном стенозе имеет место высокое давление в левом предсердии, и, соответственно, у левого желудочка есть больше времени для ускорения перед тем, как он сможет закрыть митральный клапан. Хотя при аномалии Эбштейна и удлиненном интервалеPRмитральный компонент первого тона может быть тихим, второй компонент первого тона бывает громким и щелкающим, потому что он обусловлен закрытием большой и деформированной передней створки трехстворчатого клапана. Поскольку эту створку уподобляли большому парусу, хлопающему на ветру, то этот громкий трикуспидальный компонент первого тона был назван «парусным тоном». Этот тон часто усиливается на вдохе и обычно сочетается с очень поздним тоном открытия трехстворчатого клапана.

Громкость первого тона при аритмиях и блокадах ножек пучка Гиса