5.Каким образом положение сидя на корточках позволяет дифференцировать шумы изгнания при клапанном аортальном стенозе и гипертрофическом субаортальном стенозе?

Приседание на корточки увеличивает венозный возврат на протяжении первых нескольких сердечных циклов и сопровождается стойким увеличением периферического сосудистого сопротивления. Поэтому у пациентов с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией в положении сидя на корточках громкость шума уменьшается, особенно в первых сердечных сокращениях. При клапанном стенозе увеличение венозного возврата способствует увеличению громкости шума.

Примечания:

а. Приседание на корточки является наиболее надежным приемом для диагностики гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, т.к. при нем задей-ствуются два механизма, уменьшающие громкость шума.

б. Аускультацию следует осуществлять сначала в положении сидя на корточках и затем после быстрого перехода в вертикальное положение. В положении сидя на корточках пациент должен в качестве опоры использовать правую руку, которой следует держаться за край кровати или кресла.

6.Как изменяется шум при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии после нажатия на каротидный синус?

Брадикардия и уменьшение аортального сопротивления увеличивают силу сердечного сокращения и громкость шума. Специфичность этого симптома гипертрофической обструктивной кардиомиопатии равняется 100%, однако его чувствительность составляет лишь 60%.

7.Каким образом место максимальной громкости шума изгнания при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии позволяет отличить его отшума при клапанном аортальном стенозе?

При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии шум обычно наиболее громок вблизи верхушки сердца, однако иногда интенсивность шума может быть максимальной около левого края грудины.

Примечание:

Гипертрофия перегородки в редких случаях может быть настолько значительной, что сужает правожелудочковый выносящий тракт (инфундибулум). В таком случае обструкция последнего приводит к тому, что в области основания сердца шум изгнания становится громче, чем в других областях (как при других вариантах стеноза легочной артерии).

8. Почему шум гипертрофической обструктивной кардиомиопатии может быть ошибочно расценен как шум митральной регургитации?

Потому что при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии шум зачастую наиболее громок на верхушке сердца.

Примечание:

У таких больных обычно имеется выраженная в той или иной степени митральная регургитация. Наличие митральной регургитации (которая чаще всего незначительна) объясняется следующими двумя фактами:

1. Гипертрофированная межжелудочковая перегородка способна таким образом изменять направление, в котором сосочковые мышцы натягивают створки митрального клапана, что лишенный опоры свободный край передней створки под действием эффекта Бернулли (или Вентури) будет притягиваться к перегородке. Это систолическое переднее смещение может обусловливать не только обструкцию выносящего тракта, но и выраженную в той или иной степени митральную регургитацию.

2. При гипертрофической обструктивной кардиомиопатии почти в 75% случаев может иметь место пролапс митрального клапана. Его возможной причиной является часто возникающая при рассматриваемом заболевании облитерация полости левого желудочка, в результате которой фиброзное кольцо становится существенно меньше, чем площадь створок митрального клапана.

3. Выслушиваемый у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией пансистолический шум митральной регургитации на верхушке, вероятнее всего, не исчезнет после оперативной коррекции гипертрофического субаортального стеноза.

Шумы надклапанного аортального стеноза